Внутренний эндометриоз.

Внутренний эндометриоз.

http://radiomed.ru/forum/uzi-v-ghiniekologhii?page=1

В России распространены две классификации внутреннего эндометриоза (ВЭ) в зависимости от глубины поражения миометрия и степени вовлечения в процесс смежных органов. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков [1] выделяют три степени ВЭ: I - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа (до 0,3 см); II - до половины толщины стенки; III - более половины толщины стенки (весь мышечной слой). Л.В. Адамян [2] предлагает выделять IV степень (стадию) ВЭ - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Термин "аденомиоз" следует применять с осторожностью, поскольку если отечественные ученые рекомендуют обозначать им только узловую форму ВЭ, а также степени III и II с гиперплазией мышечных волокон, то зарубежные авторы обычно называют "аденомиозом" все формы ВЭ.

Нужно подчеркнуть, что точность ультразвуковой диагностики ВЭ напрямую зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры, а также от вида исследования. Вне всяких сомнений, значимая информация для диагностики ВЭ может быть получена только при трансвагинальном исследовании. Именно использованием неодинаковой по уровню разрешения аппаратуры можно объяснить столь разнящиеся данные об эффективности эхографии при выявлении ВЭ. Так, если у А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова точность диагностики ВЭ даже при трансвагинальной эхографии составила всего 64% [3], то у В.Н. Демидова и соавт. [4] она поднимается уже до 88,7%. Чувствительность и специфичность также были весьма высокими, составив 91,5% и 86%. Вместе с тем чувствительность трансвагинальной эхографии менялась в зависимости от степени, составив: ВЭ-I - 65.4%, ВЭ-II - 75%, ВЭ-III - 92%, очаговая форма ВЭ - 21%, узловая форма ВЭ - 80%. Сочетание ВЭ с миомой матки также несколько уменьшало чувствительность эхографии.

Авторы, приводящие результаты работ конца 90-х, начала 2000-х годов, также демонстрируют достаточно высокие диагностические показатели трансвагинальной эхографии при ВЭ. Так, по данным Atzori и соавт. [5], чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ составили 86.6%, 96.2%, 68.4%, 98%. Результаты других исследований свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности, но вместе с тем низкой специфичности результатов эхографии. Так, по данным Vercellini и соавт. [6] чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ составили 82.7%, 67.1%, 50.0%, 90.7%, в то время как у тонкоигольной биопсии 44.8%, 95.9%, 81.2%, 81.4%. Сочетание обеих методик, по мнению авторов, приближает результаты диагностики к оптимальным. А. Kurjak и S. Kupesic [7] также обращают внимание на достаточно высокую чувствительность (86%), но низкую специфичность (50%) трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ.

Эхографические критерии ВЭ: А. Kurjak и S. Kupesic [7] напоминают, что у многих больных с ВЭ матка может быть не увеличена. Предположительными эхографическими признаками ВЭ авторы предлагают считать диффузное увеличение матки, отсутствие визуализации миоматозных узлов и полипов в миометрии, а также интактный эндометрий. Неравномерное повышение эхогенности среднего слоя миометрия характерно, по мнению авторов, для выраженного внутреннего эндометриоза. Множественные мелкие кисты миометрия также заставляют предположить ВЭ (распространены такие ненаучные выражения, как картина "швейцарского сыра", "лунного пейзажа" "ячеистости" "пчелиных сот"). Иногда, за счет выраженного диффузного процесса матка в целом может выглядеть гипоэхогенной, при этом в миометрии изредка визуализируются большие кисты. P.Vercellini и соавт. [6] диагностировали ВЭ на основании визуализации в миометрии гетерогенных участков без четких контуров.

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов [3] считают наиболее достоверными эхографическими критериями ВЭ увеличение толщины матки, а также округлость формы тела матки при ее величине свыше 5 недель (128 см3). Для количественного анализа степени выраженности округлости матки авторы предлагают рассчитывать коэффициент "Т", представляющий соотношение длины тела матки к ее толщине. При ВЭ II-III, а также узловой форме ВЭ, отношение длины тела к толщине составляет 1.00-1.18 (1.08±0.04). Авторы отмечают, что появление кистозных полостей в миометрии д. 3-5 мм накануне менструации также может служить критерием диагностики, однако обращают внимание, что эти полости достоверно выявлялись лишь у 5,6% больных ВЭ. В то же время, по мнению В.Н. Демидова и соавт. [4], наличие в миометрии значительных по величине кист, содержащих дисперсную взвесь, является одним из надежных признаков ВЭ.

М. Hirai и соавт. [8] предлагают следующие основные эхографические признаки ВЭ: максимальная толщина миометрия на уровне тела матки >28 мм; максимальная толщина миометрия на уровне дна матки >22 мм; отношение толщины передней и задней стенки матки >1.4; в миометрии кистозные структуры ("соты") а также гиперэхогенные зоны без четких контуров, либо с прерывистым контуром.

R. Bisset и А. Khan [9] обращают внимание, что содержимое шоколадных кист миометрия может визуализироваться в виде структур неправильной формы, с утолщенной стенкой, нечеткими границами, неоднородным содержимым сниженной эхогенности, что может имитировать картину солидного или комбинированного образования. Авторы также указывают на такие признаки, как неправильная форма матки, а также деформация ее полости.

Особое внимание следует обратить на систематизацию эхографических признаков ВЭ в зависимости от степени и формы, проведенную В.Н. Демидовым и соавт. [4]:

Внутренний эндометриоз-I

• Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
• Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
• Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
• Неравномерность толщины базального слоя
• Зазубренность или изрезанность базального слоя
• В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Внутренний эндометриоз-II

• Толщина матки 5,1±0,7 см
• Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
• В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
• Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь

Внутренний эндометриоз-III

• Толщина матки 6,0±1,2 см
• Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
• В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
• Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
• Признак вертикальных полос
• Снижение звукопроводимости

Узловая форма ВЭ

• Гиперэхогенная зона 1,5-5,4 см округлой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами
• Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих взвесь
• Снижение звукопроводимости в узле
• Признак вертикальных полос

Очаговая форма ВЭ

• Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими и неровными контурами
• Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих взвесь

При очевидной высокой практической значимости критериев диагностики ВЭ, предлагаемых В.Н. Демидовым и соавторами, нам представляется, что ультразвуковое оборудование, используемое большинством отечественных врачей, вряд ли позволяет достоверно визуализировать предложенные авторами эхографические критерии ВЭ I степени. Мы также считаем, что выделение по отдельности признаков "узловой" и "очаговой" форм ВЭ вряд ли целесообразно, тем более что сами авторы отмечают крайне низкую чувствительность (21%) эхографической диагностики так называемой "очаговой формы" ВЭ. Практически все вышеописанные эхопризнаки ВЭ представлены на рис. 1-18.

Рисунок 1Внутренний эндометриоз-IРисунок 2Внутренний эндометриоз-IРисунок 3Внутренний эндометриоз-IРисунок 4Внутренний эндометриоз-IРисунок 5Внутренний эндометриоз-IIРисунок 6Внутренний эндометриоз-IIРисунок 7Внутренний эндометриоз-IIРисунок 8Внутренний эндометриоз-IIРисунок 8аВнутренний эндометриоз-II
киста миометрия как практически единственный эхопризнак внутреннего эндометриозаРисунок 9Внутренний эндометриоз-IIIРисунок 10Внутренний эндометриоз-IIIРисунок 11Внутренний эндометриоз-IIIРисунок 12Внутренний эндометриоз-IIIРисунок 13Внутренний эндометриоз-IIIРисунок 14Внутренний эндометриоз-IIIРисунок 15Внутренний эндометриоз. Узловая форма
Существенной особенностью этой формы является деформация полости маткиРисунок 16Внутренний эндометриоз. Узловая форма
Существенной особенностью этой формы является деформация полости маткиРисунок 17Внутренний эндометриоз. Очаговая форма
Возможно не стоит разграничивать узловую и очаговую формы, тем более что это не влияет на тактику...Рисунок 18Внутренний эндометриоз. Очаговая форма
Возможно не стоит разграничивать узловую и очаговую формы, тем более что это не влияет на тактику...

Как уже отмечалось, Л.В. Адамян [2] рекомендует выделять IV-ю стадию внутреннего эндометриоза, заключающуюся в вовлечении в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Эхографически это может проявляться в виде сочетания признаков ВЭ и спаечного процесса в малом тазу (рис. 19-21).

Рисунок 19Внутренний эндометриоз-IV
Видны эхопризнаки ВЭ-III, а также спайки и эхогенные гетеротопии по стенкам малого тазаРисунок 20Внутренний эндометриоз-IV
Видны эхопризнаки ВЭ-III, а также спайки и эхогенные гетеротопии по стенкам малого тазаРисунок 21Внутренний эндометриоз-IV
Видны эхопризнаки ВЭ-III, а также спайки и эхогенные гетеротопии по стенкам малого таза

Представляет интерес возможность визуализации кистозных эндометриоидных гетеротопий в проекции рубца миометрия после операции кесарева сечение, представленная на рис. 22 (морфологический диагноз - эндометриоз рубца миометрия).

Рисунок 22Внутренний эндометриоз.
Эндометриоз рубца миометрия после кесарева сечения

Допплерографические критерии ВЭ: Недостаточно высокая специфичность эхографии в диагностике ВЭ привела к попыткам улучшить ситуацию с помощью допплерографических методов исследования. Имеющиеся результаты любопытны, но пока не обнадеживают. А. Kurjak и S. Kupesic [7] определяли усиление васкуляризации в миометрии при ВЭ (ИР 0.56±0.12), а также снижение резистентности в маточных артериях (ИР 0.75±0.1). Не было обнаружено существенных отличий в показателях кровотока между ВЭ и миомой. По данным М. Hirai и соавт. [8], при ВЭ в патологических зонах ИР>0.43 (0.57±0.12), МАС<23 см/c. По данным А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [3], при допплерографии маточных артерий у больных внутренним эндометриозом достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при ВЭ II-III или узловой форме ВЭ. К ним относятся: уменьшение скорости кровотока (систолической и диастолической), повышение резистентности (P<0,05), а также увеличение продолжительности полупериода фазы систолы (индекс Hatle). Измерение производится между точками максимальной систолической скорости и проекцией дикротической выемки (смыкание клапанов в конце систолы). Именно последний показатель авторы расценивают как наиболее достоверный допплерометрический критерий диагностики ВЭ II-III, предлагая пороговое значение индекса Hatle >110 миллисекунд (в норме 54.22 2.01 мс). Наши исследования также показали повышение резистентности в маточных артериях у больных ВЭ II-III (ИР 0.89 0.18). При этом показатели резистентности в пораженном миометрии оказалась еще более высокими (ИР 0.87-1.0), как показано на рис. 23. Таким образом, нельзя не отметить имеющиеся противоречия в результатах при использовании допплерографии с целью диагностики ВЭ.

Рисунок 23Внутренний эндометриоз-III
При допплерографии для внутреннего эндометриоза характерно существенное снижение резистентности в маточных артериях, особенно в сосудах, находящихся в зоне поражения

В заключение следует отметить, что наряду с очевидными успехами ультразвуковой диагностики в деле выявления внутреннего эндометриоза, такие проблемы, как, высокоспецифичная, а также ранняя ультразвуковая диагностика ВЭ, все еще далеки от оптимального решения. Вероятно, ситуацию улучшат дальнейшие исследования, выполненные с использованием более совершенной диагностической аппаратуры.