Опухлевидные процессы яичников.
УЗИ / ULSОпухлевидные процессы яичников.
К опухолевидным процессам яичников, согласно классификации ВОЗ [1], относятся:
- Лютеома беременности.
- Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
- Массивный отек яичника.
- Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
- Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
- Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
- Эндометриоз.
- Поверхностные эпителиальные кисты.
- Простые кисты.
- Воспалительные процессы.
- Параовариальные кисты.
Из перечисленных состояний 2, 5, и 6 были описаны в разделе, посвященном нарушениям овуляции, 7 - в разделе, посвященном эндометриозу, 10 - в разделе, посвященном воспалительным процессам органов малого таза, 1, 3, 8, 9 нами не будут рассматриваться, поскольку имеют малое клиническое значение [1]. Важнейшей особенностью опухолевидных процессов яичников является отсутствие в них истинного бластоматозного роста [2].
Фолликулярные кисты
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников. Их важнейшим отличием от других опухолевидных процессов является транзиторный характер существования [3]. К образованию фолликулярных кист (ФК) ведет персистенция неразорвавшегося доминантного фолликула, в полости которого скапливается фолликулярная жидкость. Максимальный диаметр, как правило, не превышает 10 см. Стенка кисты содержит гранулезные и тека-клетки, которые через 2-3 месяца слущиваются и подвергаются процессу гиалинизации. ФК обычно исчезают в течение 2-4 месяцев за счет резорбции их содержимого. Спавшиеся стенки кисты облитерируются, превращаясь в гиалиновые атретические тела [4-5]. Поскольку ФК подвергается резорбции и атрезии за 1-3 месяца, соответственно запаздывает и спад уровня ее гормонов, вызывающий менструацию. Это - причина "выпадения" менструации при фолликулярных кистах.
Эхографическая картина фолликулярных кист характеризуется визуализацией одностороннего (редко двустороннего) правильной округлой или овальной формы тонкостенного образования, располагающегося в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кист всегда ровная, строение - эхонегативное. Дистальней кисты всегда определяется эффект акустического усиления (рис. 1-2). Размеры кист колеблются от 3 до 10 см, но редко бывают более 6-7 см в диаметре [6-11]. Вдоль наружной части стенки кисты часто удается визуализировать нормальную ткань яичника, как бы растянутого на кисте (рис. 1).
Рисунок 1
Для допплерографической картины ФК типичен бедный рисунок (рис. 20), а полученные нами количественные показатели (МАС 12.4 9.8; ИР 0.51 0.02) напоминают интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла [12]. Приведенные данные в целом согласуются с результатами других исследователей [13-15].
Рисунок 20
Относительно бедный сосудистый рисунок
МАС 4-18 см/с
ИР 0,5-0,58
Окончательный ультразвуковой диагноз ФК может быть поставлен только после ее исчезновения в процессе динамического наблюдения на протяжении 3-х менструальных циклов. В перименопаузе наблюдение может продлено до 4-х менструальных циклов ввиду своеобразной "замедленности" эндокринно-обменных процессов, характерных для этого возрастного периода.
Кисты желтого тела
Кисты желтого тела (КЖТ) по строению сходны с желтым телом и возникают после овуляции [5], образуясь вследствие нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле, приводящих к скоплению жидкости в просвете последнего. КЖТ обычно не превышают 7-8 см. в диаметре, имеют толстые стенки и геморрагическое или серозно-геморрагическое содержимое. Обратное развитие КЖТ до полного исчезновения продолжается 2-3 месяца. КЖТ следует отличать от кистозных желтых тел, диаметр которых не превышает 3 см [8]. Так как менструальный цикл при КЖТ остается двухфазным, его регулярность обычно не нарушается.
В.Н. Демидов и соавт. [16] выделяют 3 эхографических варианта строения КЖТ: у 57.1% определялось мелкосетчатое и среднесетчатое строение средней эхогенности, причем в 2/3 случаев эти структуры занимали всю или большую часть кисты, а в 1/3 случаев менее трети кисты, всегда располагаясь пристеночно; у 11.2% визуализировалось однородное и анэхогенное содержимое в сочетании с множественными или единичными нежными, полными или неполными неправильной формы перегородками; у 31.6% в полости кисты определялись включения высокой эхогенности (авторы интерпретировали их как сгустки крови), имевшие неправильную форму, либо форму булавы или веретена. Чаще эти образования имели диаметр 1-1.5 см и пристеночную локализацию.
Okai и соавт. [17] в 21% обнаружили диффузное эхогенное внутреннее строение КЖТ, представляющее собой отражение от сгустков крови, в 38% - смешанное, с четким отграничением солидной части, в 13% - гиперэхогенное, губчато-подобное или сетчатое , в 29% - неопределенное (смешанное) строение.
Таким образом, КЖТ, в отличие от ФК, могут иметь чрезвычайно полиморфную эхоструктуру, что хорошо видно на представленных нами эхограммах 16-ти КЖТ (рис. 3-19)
Рисунок 3
Важно отметить, что в ряде случаев кисты желтого тела могут представляться в виде тонкостенных однокамерных образований с эхонегативной внутренней структурой [8]. Именно так может выглядеть эхоструктура гравидарной КЖТ (рис. 22). Этот визуальный полиморфизм нередко является причиной ложноположительных диагнозов опухолей яичников, эндометриоидных кист, воспалительных тубоовариальных образований, внематочной беременности, а также дегенеративно измененных миоматозных узлов [8].
Рисунок 22
Наш опыт позволил предложить следующий прием, позволяющий помочь в дифференциации КЖТ от папиллярной цистаденомы. При легких (осторожных!) толчкообразных движениях трансвагинальным датчиком кровяные тромбы и нити фибрина в КЖТ достаточно легко смещаются, как бы "подрагивая", или совершая маятникообразные движения, в то время как папиллярные разрастания и перегородки в цистаденомах обычно остаются неподвижными.
Цветовая допплерография существенно помогает в дифференциации КЖТ и вышеперечисленных образований, поскольку внутренние "перегородки и структуры", представляющее собой организованные сгустки крови и нити фибрина, лишены сосудов и не должны иметь цветовые локусы. Вместе с тем по периферии КЖТ наблюдается выраженная физиологическая неоваскуляризация. (рис. 21). В отличие от ФК, кровоток в стенке КЖТ характеризуется относительно высокой МАС (24.2 17.4) и достаточно низким ИР (0.43 0.2) [12].
Рисунок 21
Заметное усиление васкуляризации
МАС 11-42 см/с
ИР 0,0,32-0,46
Параовариальные кисты
Параовариальные кисты (ПК) являются опухолевидными образованиями перитубарной области, возникающими из зачатков персистирующих эмбриональных структур надьяичникового придатка (мезонефральный проток, опоофорон, параофорон, целомический эпителий. Стенка параовариальной кисты тонкая, с тонкими множественными сосудами, исходящими из брыжейки маточной трубы. Содержимое кисты серозное и однородное. Яичник обычно располагается у задненижнего полюса параовариальной кисты [18]. По размерам кисты могут быть как маленькими (1-2 см), так и очень большими, занимающих всю брюшную полость. ПК, не являющаяся собственно овариальным образованием, эхографически практически неотличима от ретенционных кист яичников, однако четким дифференциально-диагностическим признаком является возможность визуализации интактного яичника, примыкающего к поверхности ПК (рис. 23-25). Korbin и соавт. [19] описывают 14 случаев так называемых параовариальных цистаденом, 3 из которых выглядели простыми кистами, а в 11 наблюдались солидные включения. Мы наблюдали три случая параовариальных папиллярных цистаденом (рис. 26). По нашим данным, при цветовой допплерографии кровоток в стенках ПК определялся в виде единичных цветовых локусов с низкой скоростью (МАС 8.3+-3,2) и высокой резистентностью (ИР 0.63+-0.2) кровотока.
Рисунок 23
«Классическая» эхокартинаРисунок 24
Параовариальная киста и поликистоз яичниковРисунок 25
Параовариальная киста в постменопаузе (5 лет)Рисунок 26
- Правый яичник
- Параовариальная цистаденома
- Пристеночное папиллярное включение