Доброкачественные опухоли яичников.
УЗИ / ULSСамую многочисленную группу доброкачественных новообразований яичников составляют эпителиальные опухоли, развивающиеся из зародышевого эпителия, выстилающего поверхность яичника. В основном это цистаденомы, источником которых считаются так называемые инклюзионные кисты, возникающие за счет инвагинации поверхностного эпителия в строму яичника [1].
Серозные опухоли (цистаденомы) названы так потому, что эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует (гладкостенная цистаденома), а также пролиферирует (папиллярная цистаденома), образуя внутренние перегородки и пристеночные папиллярные разрастания. Серозные цистаденомы (СЦ) составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников [2], являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. В 10-12% эти опухоли двусторонние. Важной особенностью эхокартины гладкостенной СЦ является ее практическая идентичность с эхокартиной фолликулярной кисты яичника (рис. 1-2).
Рисунок 1Гладкостенная серозная цистаденома
- Эхокартина простой кисты
- Не виден яичник
- Персистенция и рост
Рисунок 2Гладкостенная серозная цистаденома
Правда в отличие от фолликулярной кисты, гладкостенная ЦА может достигать большего размера (до 15-17 см). Реально помочь может только динамическое 2-3 месячное наблюдение, в течение которого функциональное образование должно исчезнуть. Эхокартину папиллярных ЦА можно описать, пользуясь классификацией Б.И. Зыкина, как наличие преимущественно эхонегативного образования с линейными (перегородки) или нелинейными включениями (папиллярные разрастания) (рис. 3-5).
Рисунок 3Серозная папиллярная цистаденома
Характерно наличие линейных включений (перегородок), т.е. МногокамерностьРисунок 4Серозная папиллярная цистаденома
... а также нелинейные пристеночные включения (папиллярные разрастания)Рисунок 5Серозная папиллярная цистаденома
В муцинозных цистаденомах (МЦ) эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует муцин в виде зерен [1], который и дает характерный эхопризнак "дисперсной взвеси". Другой существенной особенностью МЦ является наличие многочисленных перегородок, дающих эхокартину многокамерного образования [4] (рис. 6-11). Чаще возникают в возрасте 50-60 лет. Составляют 10-15% всех доброкачественных опухолей яичников. В 30-50% МЦ двусторонние. Для этих опухолей характерен быстрый рост. При разрыве стенки опухоли возникает миксома брюшины [3].
Рисунок 6Муцинозная цистаденома
Практически всегда определяются внутренние (обычно гладкие) перегородки, формирующие многокамерные образования
Содержимое большинства камер эхопозитивно (дисперсная взвесь)
Рисунок 7Муцинозная цистаденомаРисунок 8Муцинозная цистаденома
Наличие эхонегативных камер может свидетельствовать о смешанном характере опухолиРисунок 9Гигантская муцинозная цистаденомаРисунок 10Муцинозная цистаденомаРисунок 11Муцинозная цистаденома
Прочие эпителиальные опухоли (эндометриоидные, уроэпителиальные (опухоли Бреннера), а также смешанные эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением [5].
Опухоли стромы полового тяжа встречаются относительно редко. Для фибром обычно характерна визуализация образования округлой формы, преимущественно эхопозитивного, достаточно однородного строения, что требует проведения дифференциальной диагностики с субсерозной миомой матки (рис. 12-13).
Рисунок 12Фиброма яичникаРисунок 13Фиброма яичника
Нередко определяются внутренние анэхогенные включения (дегенеративные изменения). Может иметь место "каменистая" эхоструктура с эффектом латерального ослабления. Наличие гормонпродуцирующих фолликулом (гранулезоклеточных опухолей), теком (текаклеточных опухолей), опухолей из клеток Сертоли и Лейдига (андробластом) часто проявляет себя клиникой гиперэстрогенизации, или, напротив, вирилизации [3]. Эхокартина этих опухолей неспецефична, часто обращает внимание наличие выраженного гормонпродуцирующего эффекта при очень маленьком размере опухоли (1-2 см) [1]. При фолликуломах и текомах помочь в диагностике может визуализация утолщенного эндометрия в постменопаузе (рис. 14).
Рисунок 14Постменопауза:
Гранулезоклеточная опухоль (1), утолщение эндометрия (2)
Среди герминогенных опухолей самыми распространенными являются зрелые тератомы (дермоидные кисты) [3]. Составляют 25% всех доброкачественных опухолей яичников. Обнаруживаются с самого молодого возраста. В зависимости от типа и дифференцировки эмбриональных листков, содержимое опухоли могут составлять жир, волосы, кожа, зубы, кости, тиреоидная ткань (струма яичника) [1]. Особенностью зрелых тератом (ЗТ) является крайне медленный рост и минимальный риск малигнизации [3].
Разнообразие эхокартины ЗТ вызывает необходимость попытки ее классификации [1-6]:
- Эхогенное образование с четко визуализируемыми краями, как правило, небольших размеров (минимальный - 5мм). Вокруг образования хорошо визуализируется нормальная ткань яичника (рис. 15-17). При небольших тератомах во время лапароскопии яичник может выглядеть нормальным
- Эхогенное образование с плохо визуализируемым дистальным отделом (эффект "верхушки айсберга"). Всегда имеет место дистальное ослабление эхосигнала (рис. 18).
- Гипоэхогенное образование, содержащее эхогенное включение, нередко с эффектом ("верхушки айсберга"). Дистальное ослабление (рис. 19-22).
- Гетерогенное содержимое сетчато-ячеистого типа (может не содержать или содержать эхогенное включение) (рис. 23-24).
- Трудно дифференцируемая по типу эхоструктуры опухоль ("невидимка"). Служит одним из главных источников диагностических ошибок (рис. 25-27).
Рисунок 15ТератомаРисунок 16ТератомаРисунок 17Тератома диаметром 3 ммРисунок 18ТератомаРисунок 19ТератомаРисунок 20ТератомаРисунок 21ТератомаРисунок 22ТератомаРисунок 23ТератомаРисунок 24ТератомаРисунок 25ТератомаРисунок 26ТератомаРисунок 27Тератома
Допплерография рассмотренных доброкачественных опухолей яичников будет подробно освещена в следующей главе.
Прочие гистологические типы доброкачественных опухолей яичника нами не рассматриваются, так как имеют "малое практическое значение" (И.С. Краевская) [2] ввиду крайне редкой встречаемости.
Вопросу особенностей эхоструктуры доброкачественной опухолевой ткани, в частности, посвящена следующая глава. Предваряя ее, хочется отметить, что давая заключение о наличии эхокартины, типичной для доброкачественного процесса, сонолог должен всегда помнить, что теоретически каждая доброкачественная опухоль яичника может (и должна) стать злокачественной.