Немного об эмбрионах

ПРЕДЛАГАЕМ ВАШЕМУ ВНИМАНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ ОПЫТНОГО ЭМБРИОЛОГА

1. Имеет ли смысл доращиватьэмбрионы до бластоцист и потом подсаживать?

В каждом конкретном случае мы решаем индивидуально - растить/не растить. Если эмбрионов хорошего качества на 3-и сутки много и выбор сделать затруднительно - растим до бластоцисты, подключаем жесткий естественный отбор . Но мы никогда не можем сказать наверняка не доросли эмбрионы до бластоцисты в силу их внутренних причин (генетика) или из-за неадекватности условий культивирования.

2. Доращивают ли криоэбрионы 3-х дневные до бластоцист (у меня впереди криопротокол)?

Да, так иногда делается.

3. Уменьшает ли криозаморозка их шансы дорасти до бластоцист?

Скорее да. Но если эмбрионы хорошо пережили заморозку/разморозку, то шансы их ничуть не хуже свежих.

4. С чем связано что у некоторых из 10 ооцитов только 2 дорастают до бластоцист/ а у некоторых 100% доращивание до бластоцист?

100% - это скорее исключение, чем правило.

Чаще около 50-60% дорастают до этой стадии. Связано это с тем, что яйцеклетки человека в большинстве своем несут генетические нарушения, часть из них - летальные, т.е. несовместимые с жизнью. Такие эмбрионы замирают на ранних стадиях. Это происходит и при естественном зачатии, и при ЭКО.

5. Что лучше по Вашему мнению замораживать 3 дневные эмбрионы (6 клеточные) или бластоцисты (насколько знаю, бластоцисты выживают после заморозки реже)?

Бластоцисты выживают хуже, но уж если выживают - имплантируются практически все! Так что это лотерея. На криобластоцистах в настоящий момент результаты у нас значительно лучше чем на 3-х дневных эмбрионах.

6. Бывали в Вашей практике случаи, когда хетчинга требовали (по Вашему мнению) бластоцисты (или эмбрионы 3-дневные) пациентки 29 летнего возраста?

Не припомню. Но такое возможно - при аномалиях строения блестящей оболочки.

7. В каком случае после криозаморозки врач не рискует доращивать до бластоцист, и если есть фраза: «вряд ли дорастут», до значит ли это- вряд ли приживуться?

Не рискует доращивать обычно если их мало или они неважного качества. Все равно есть определенная надежда, что в матке условия все же лучше чем в пробирке и приживаются иногда совершенно безнадежные с т.з. эмбриолога эмбрионы.

8. Могу ли я визуально определить: хорошего качества эмбрион или нет (мы с эмбриологом смотрели и мои и моих соседок эмбриончики трехдневные… у некоторых были какие-то темные точки вокруг)? Какие признаки хорошего качества эмбриона (скорость деление и т.д.)? Почему такой большой процент (50-60% судя по тому что дорастают до бластоцист) генетических нарушений, летальности?

Потому что % генетически аномальных яйцеклеток даже у молодых женщин - около 50%…

9. Неадекватность условий культивирования, связана с качеством оборудования и среды?

Со всем в совокупности (среды, оборудование, опыт эмбриолога…)

10. Судя по вашему высказыванию: «Бластоцисты выживают хуже, но если выживают - имплантируются практически все»!ТО ЕСТЬ что ПО ВАШЕМУ МНЕНИЮ эффективнее и дает болше шансов: идти 2 раза в криопротокол с размороженными 6-7 клеточными и подсадкой по 2-3 3-хдневных?Или один раз в КРИО протокол с подсадкой 1-3 бластоцист???

Зависит от качества, однозначно тут не скажешь.

11. Кстати, а влияет ли длительность заморозки эмбрионов на процент их выживания после разморозки?

Нет.

12.Правда не совсем поняла, если приживляемость бластоцист намного лучше, чем на стадии 3-х дневных, так может лучше разморозить 2 соломинки с 6 эмбриончиками и попытаться дорастить их до бластоцист, и Даст Бог подсадить то, что получиться, а при хорошем исходе и подсадить и заморозить….? Или лучше 2 раза подсаживать по 3 3-хсуточных??? Что более эффективно?

Боюсь, что на этот вопрос однозначного ответа Вам никто не даст. Эмбриология - не точная наука, здесь много нюансов, многое определяется на уровне интуиции.А по 3 я бы вообше не рекомендовала подсаживать из-за риска тройни.Повторное крио для бластоцист, переживших уже однократно размораживание - это уж слишком. Есть единичные сообщения о таких случаях, но я бы не рекомендовала это делать. Тип протокола влияет больше не на качество ооцитов, а на их количество. При длинном протоколе в среднем получается больше яйцеклеток. Однако, мне известно несколько случаев, когда при переходе от одного протокола к другому качество яйцеклеток значительно изменялось.

Ответ по поводу деления клеток:

5-7 бластомеров для этого срока - норма. Конечно, хотелось бы чтобы они были 8-клеточными, но это совсем не обязательно. Норма - от 4х до 8ми клеток. Индивидуальный темп развития для эмбрионов человека характерен. Если эмбрионы по сравнению с предыдущими сутками прогрессируют (т.е. были 2-клеточными на 2-е сутки, а 3-и стали 4х клеточными) они имеют реальные шансы имплантироваться. Большая степень фрагментации влияет на способность к имплантации (класс C или D), но если она присутствует в небольшой степени (класс В), влияния она не оказывает. Имплантация происходит на 6-7 сутки развития, т.е. на 3-4 день после переноса дробящихся эмбрионов.

Более «старшие» (бластоцисты) приживаются чаще чем дробящиеся эмбрионы, но далеко не все эмбрионы дорастают до этой стадии. Если оставшиеся 7 эмбрионов хорошего качества и при разморозке большинство из них выживет, то можно попробовать культивировать их до бластоцисты. Скорее всего формирование бластоцисты задержится на 1 сутки (т.е. при разморозке 3-х дневных эмбрионов до стадии бластоцисты эмбрионы дорастают через 3-е суток, а не 2-е, как было бы скорее всего со свежими). Это объясняется временем, которое требуется эмбрионам для адаптации после разморозки. Решение о пролонгированном культивировании после разморозки принимается коллегиально эмбриологом, врачом и пациентами. В первую очередь Вы должны заявить о таком желании, а затем, учитывая качество эмбрионов и возможности клиники, будет назначена дата переноса.

13. В клинике почему-то не предложили ни доимплантационную генетическую диагностику ни процедуру хетчинга.Подскажите, пожалуйста, какой риск для эмбриона при проведении этих процедур и насколько он сопоставим с увеличением вероятности наступления беременности.

Преимплантационную генетическую диагностику (ПГД) также как и хэтчинг надо проводить по показаниям. Показанием к хэтчингу является аномально утолженная или уплотненная блестящая оболочка - это эмбриолог видит под микроскопом. Если у Ваших эмбрионов оболочка была нормальная, то и хэтчинг делать никакого смысла нет, только лишнее вмешательство и лишняя трата денег.

Показаниями к ПГД являются:

• рождение детей с генетическими анамалиями в анамнезе,
• носительство сеьезной генной мутации обоими супругами или хромосомные абберации в кариотипе,
• частые выкидыши/неразвивающиеся беременности,
• возраст старше 38 лет (относительное показание),
• ненаступление беременности после нескольких попыток ЭКО при отсутствии видимых негативных факторов,
• социальная селекция пола (очень спорное показание).

Эффективность ПГД в нашей стране пока оставляет желать лучшего и говорить о улучшении шансов на наступление беременности при применении ПГД пока, увы, не приходится. А риск гибели эмбриона в результате биопсии или остановки в развитии достаточно велик.

14. Большое спасибо за ответ.Подскажите: один перенос в протоколе и один крио считается как 2 попытки или одна? То,что из 11 эмбрионов разморозку перенесли только 2 не является показанием для ПГД?

Считается как одна попытка на свежих эмбрионах + один криоперенос.То, что из 11 эмбрионов разморозку перенесли только два указывать на недостаточный опыт клиники в криопрограммах или на изначально плохое качество эмбрионов. Я склонна считать, что криоконсервировать стоит только эмбрионы хорошего качества, которые соответствуют дню развития, имеют незначительную степень фрагментации (класс А или В). В некоторых клиниках криоконсервируют все оставшиеся эмбрионы, невзирая на их качество - это существенно снижает % выживания и последующей имплантации.

15. Подскажите,пожалуйста, если я правильно поняла, то можно сделать 2 переноса в одном протоколе(если получено много эмбрионов): первый-перенести эмбриончика 2-3дневного(на случай если никто не «доживет» до бластоцист), второй-перенести бластоцист. Если в первом протоколе такого не предложили, значит в таких переносах есть какие-то «-» и свои показания.

Такой подход практикуется в некоторых клиниках. Мое личное мнение - повторный перенос - это лишний риск траматизации эндометрия. Не стоит внедряться в матку, в которую уже перенесли эмбрионы. Плюс к этому повышается риск многоплодия при переносе 2+1 или 2+2

16. Была в протоколе, но ни разу не сдавала необходимых гормонов, врач НЕ назначил…

Я в шоке. За все это время Вы ни разу не сдавали даже ФСГ? Но хоть какие-то гормоны у Вас проверяли? ФСГ - основной маркер фолликулярного резерва, основываясь на базальной концентрации этого гормона в фолликулярную фазу и на УЗ картине яичника в эту же фазу цикла врач подбирает протокол стимуляции и дозы препаратов. Также маркером фолликулярного запаса является ингибин B, но в нашей стране он не тестируется рутинно.

17. Когда сдавать гормоны?

Гормоны на 2-4 д.ц.: ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин - обязательно; тестостерон, кортизол, ТТГ, Т3, Т4, СТГ - по желанию.

Выводы

Половина всех эмбрионов человека - изначально нежизнеспособны. Так уж природа распорядилась, дав человеку такую продолжительную жизнь, за время которой яйцеклетки, находящиеся все это время в яичнике, принимают на себя все негативные воздействия. Это, в свою очередь, обуславливает высокую частоту анеуплоидий (хромосомных мутаций) в яйцеклетках, а значит и в эмбрионах. Слава Богу такие эмбрионы по большей части отбраковываются - просто останавливаясь в развитии до имплантации или после нее. Отсюда - большинство неудач в ЭКО, замершие беременности. Я не хочу сказать, что генетика эмбрионов - единственная причина ненаступления беременности после ЭКО. Конечно, существкет еще миллион факторов, оказывающих на это влияние. Но одна неудача - это совсем не показатель того, что нужно теперь пару обследовать с головы до ног. Ваш врач должен провести «разбор полетов» и принять решение о минимальных необходимых обследованиях - на каждое из них есть свои показания, не стоит делать все подряд в надежде найти хоть какую-то причину - ее может просто не быть. Качество я/к больше всего зависит от Ващей генетики, также частично от влияния окружающей среды за всю Вашу жизнь, от применяемых препаратов в протоколе (иногда с одними препаратами клетки плохие, а с другими хорошие, но это у каждой конкретной женщины индивидуально). Часто лучшее качество я/к получается в следующих попытках при небольшом перерыве между стимуляциями. Прием оральных контрацептивов перед стимуляцией и/или для синхронизации циклов - общепринятый и эффективный метод. Ответ яичников после ОК обычно лучше и более предсказуемый. Длительность приема ОК должен определять врач.

Даже при серьезных нарушениях кариотипа оогенез и ранний эмбриогенез могут быть не затронуты. Эмбрионы хорошего качества не =генетически нормальные. Если есть 3 и более безуспешные попытки ЭКО - стоит сдать кариотип

18. Здравствуйте! У моей приятельницы бесплодие неясного генеза. Недавно был ЭКО-протокол, первый, в котором эмбриончиков пытались дорастить до бластоцист (в целом - четвёртый по счёту, включая один крио-перенос). Эмбрионы до бластоцист не доросли, но их всё же подсадили и результат опять нулевой. Врач высказал мнение, что доращивание до бластоцист тоже своего рода диагностика, что возможная причина неудач именно в этом, и стоит задуматься о донорской яйцеклетке. Понятно, что она не хочет об этом думать, перед протоколом была задержка в несколько дней, чего раньше никогда не наблюдалось, и надеется, что именно это как-то повлияло на скорость деления. Говорит ли данный случай о качестве яйцеклеток? Можно ли надеяться, что в следующем протоколе ситуация изменится в лучшую сторону? Были ли в Вашей практике аналогичные примеры? Спасибо.

Этот случай говорит о качестве эмбрионов, прежде всего, а они состоят как из яйцеклетки, так и из сперматозоида . Так что искать причину только в Вас не совсем верно. Известно, например, что при тяжелом мужском бесплодии частота формирования бластоцист после ИКСИ существенно ниже, чем если ИКСИ делалось по менее серьезным показаниям. Дорастание до бластоцист - своеобразный тест собственного генома эмбрионов, вариант естественного отбора. НО: наши среды и условия не идеальны, даже в самой «идеальной» клинике они хуже, чем in vivo. Поэтому никогда нельзя однозначно ответить о причине остановки эмбрионов в развитии