Девочки, может кому пригодится.
http://quasar-gc.ru/archives/583
Возникают определенные трудности при ведении беременных женщин с ИР и высоким уровнем PAI-1, поскольку уровень PAI-1 играет важную роль в процессе имплантации плодного яйца, а, кроме того, является независимым фактором тромбофилии. Это повышает риск ранних и поздних выкидышей, развитие тяжелых гестозов, ПОНРП, не говоря о риске тромботических осложнений, который присутствует в течение всего гестационного процесса. Таким образом, разработка основных принципов ведения беременности и безопасного родоразрешения у женщин с метаболическим синдромом является актуальной проблемой современных исследований в этой области.
Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи между метаболическим синдромом, нарушением в системе гемостаза и разнообразной акушерской патологией.
Материал и методы исследования. Было обследовано 15 больных с метаболическим синдромом в возрасте от 25 до 38 лет. У всех пациенток в анамнезе имела место акушерская патология: синдром потери плода -преэмбрионические потери, ранние выкидыши в анамнезе(1 и более выкидыша, неразвивающаяся беременность до 12 недель), поздние выкидыши в анамнезе (антенатальная гибель плода, 1 и более выкидышей после 12 недель, неонатальная смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или фето-плацентарной недостаточности), фето-плацентарная недостаточность, среднетяжелая и тяжелая степень гестоза в предшествующие беременности.
Диагноз метаболический синдром был поставлен согласно рекомендациям Национального института здоровья США.
В процессе ведения женщин с метаболическим синдромом использовали следующий алгоритм обследования. При первом обращении женщины подробно выяснялся ее соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Далее проводилось полное клинико-лабораторное обследование: объективное обследование (измерение уровня АД), антропометрические измерения (индекс массы тела, окружность талии, окружность бедер).
Инструментальные методы исследования включали УЗИ, цветной доплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, ТАГ, холестерин), общий анализ мочи, а также исследование системы гемостаза (АЧТВ, ПИ, степень агрегации тромбоцитов с различными агонистами, РКМФ, Д-димер, определение ВА, парус-тест, тромбоэластограмма, комплексы ТАТ, F 1+2); выявление генетических форм тромбофилий методом ПЦР (мутации MTHFR C677T, протромбина20210А), V фактора Лейдена, полиморфизм PAI).
Определение циркуляции молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, F 1+2, Д-димер4) позволяло не только диагностировать реально существующую тромбофилию, но также контролировать эффективность противотромботической профилактики.
При диагностировании наследственной, мультигенной формы тромбофилии назначали терапию в зависимости от причины и степени ее выраженности, наличия гомоили гетерозиготной формы мутации, маркеров тромбофилии.
В качестве антитромботической терапии применяли низкомолекулярный гепарин Фраксипарин. Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса беременной женщины. В случае положительных тестов на молекулярные маркеры тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, F 1+2, Д-димер4), отражающих реальную тромбофиию, антитромботическая терапия назначалась немедленно. Фраксипарин применяли на протяжении всей беременности, отменяя за сутки до родоразрешения. Через 8 часов после родоразрешения его прием возобновлялся и продолжался в течение 10 дней. Контролем эффективности противотромботической терапии являлись маркеры тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, F 1+2, Д-димер4).
Все женщины были разделены на группы: I группа (n=9)женщины получали терапию, начиная c фертильного цикла, II группа (n=6) составляли беременные женщины на разных сроках беременности.
Женщины в I группе, начиная с фертильного цикла, помимо фраксипарина, получали аспирин в дозе 75-81 мг, витамины для беременных, полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3), фолиевую кислоту 4 мг в сутки, а также проводилась гирудотерапия, помимо этого в I триместре до 20 недели применялся Утрожестан у 3 пациенток, в связи с выявленной у них прогестероновой недостаточностью. Во II группе назначался фраксипарин, фолиевая кислота, витамины для беременных. Проводилась антигипертензивная терапия.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное исследование женщин с метаболическим синдромом показало наличие мультигенной тромбофилии в 100% случаев, особенностью которой явилось превалирование в общей структуре генетических форм тромбофилии полиморфизма гена PAI-1. В 100%(n=15) случаев выявлялась гомозиготная форма 4G/4G мутации гена PAI-1.
Поскольку уровень PAI-1 играет важную роль в процессе имплантации плодного яйца, а также является независимым фактором тромбофилии, то мутация гена PAI-1 в сочетании с другими формами генетической тромбофилии у женщин с метаболическим синдромом повышает риск ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, синдромом задержки внутриутробного развития плода (СЗВРП), антенатальной гибелью плода, развития тяжелых гестозов, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, а также тромботических осложнений в течение всей беременности, родов и послеродового периода.
Следует отметить, что у женщин во II группе уровень маркеров реальной тромбофилии (ТАТ, Д-димер), значительно превышали таковые по сравнению с пациентами I группы, получавшими антитромботическую профилактику, начиная с фертильного цикла.
В I группе беременность в 5 случаях осложнилась гестозом легкой степени течения, в 4 случаяхгестозом средней степени тяжести.
Во II группе беременность осложнилась гестозом(у 3 беременныхсредней степени тяжести, 3тяжелой степени тяжести), ФПН.
Следует отметить, что гестоз у женщин в I группе развивался на более поздних сроках беременности, по сравнению с женщинами II группы.
Раннее применение НМГ и витаминов наряду с антиоксидантами препятствовало усугублению гестоза и позволяло пролонгировать беременность и улучшить перинатальные показатели. В то же время позднее начало терапии с использованием антикоагулянтов в условиях состоявшегося тяжелого гестоза и ФПН было малоэффективно.
Случаев ПОНРП не было.
У всех 15 пациенток беременность завершилась рождением живого ребенка. В 100% беременные были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Показанием к операции кесарево сечение явилась акушерская патология. При чем в I группе показанием к операции было: отягощенное течение беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие в анамнезе), усугубление гестоза. Показанием для оперативного родоразрешения во II группе явились показания со стороны матери и плода усугубление гестоза, нарастание степени ФПН, не поддающиеся проводимой терапии; отягощенный акушерскогинекологический анамнез; возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией (АГ СД 2 типа). Через 8 часов после оперативного родоразрешения прием Фраксипарина возобновлялся и продолжался в течение 10 дней. Послеоперационных тромбоэмболических осложнений не наблюдалось ни в одном случае.
В настоящее время в свете полученных за последние 3-4 года данных о роли тромбофилии в генезе разнообразной акушерской патологии: синдром потери плода, ПОНРП, СЗВРП, гестоза, а также, принимая во внимание тот факт, что метаболический синдром часто сочетается с генетическими формами тромбофилии, следует сказать, что женщины с метаболическим синдромом входят в группу высокого риска по развитию не только разнообразной акушерской патологии, но и сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов и тромбоэмболий. Несмотря на то, что у женщин с тромбофилиями более предпочтительным является родоразрешение естественным путем, так как хирургическая рана во много раз увеличивает риск развития тромбозов у женщин с тромбофилией, мы считаем, что родоразрешение женщин с метаболическим синдромом и тромбофилией предпочтительнее проводить в интересах матери и плода оперативным путем с противотромботической профилактикой НМГ в преди послеоперационном периоде.
Так как на сегодняшний день многие острые сосудистые нарушения в течение беременности могут заранее прогнозироваться, то ранняя (дородовая) диагностика, патогенетическая профилактика и дифференцированная терапия позволяют не только предупредить их развитие, но и, следовательно, снизить материнскую смертность и заболеваемость, а также улучшить перинатальные показатели у женщин с метаболическим синдромом.