Невынашивание беременности

НБ – это самопроизвольное прерывание беременности в сроке зачатия до 37 –ми недель.

Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель — преждевременными родами. В ряде стран, по предложению ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель считают ранними преждевременными родами и исчисляют перинатальную смертность с 22 недель. Привычным Н.Б. или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. Частота невынашивания беременности 10—25% от общего числа беременностей.

• Частота невынашивания составляет от 15 до 20% всех диагностированных беременностей.
• Частота прерывания беременности в 1-м триместре достигает 50%, во 2-м – 20%, в 3-м – до 30%.

Причины НБ.

Очень разнообразны. Их можно разделить на 2 большие группы.

А. Социально-демографические причины:

• Неустроенность семейной жизни.
• Экстремально высокий или низкий репродуктивный возраст матери.
• Низкий социальный статус.
• Недостаточное питание.
• Профвредности (преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами: красителями, бензолом, инсектицидами)
• Действие неблагоприятных условий внешней среды
• Вредные привычки.

На частоту Н.Б. влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.

Б. Медицинские причины. Наиболее часто встречающиеся их них:

Со стороны эмбриона/плода - генные и хромосомные аномалии.

Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. У 2,4% пациенток с привычным Н.б. обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора у женщин с привычным Н.б. и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту.

Со стороны материнского/отцовского организма:

• Генетические факторы.
• Соматический статус женщины.
• Анатомические факторы – миома матки, аномалии строения матки, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
• Эндокринные нарушения (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию)
• Воспалительные процессы ОМТ.
• Иммунологические нарушения (конфликт по системе АВО или резус-фактору), антифосфолипидный синдром - АФС.

Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, токсоплазмоз, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др

Лечение невынашивания беременности эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (т.к. при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания). Обследование может быть проведено в женской консультации, консультации «Семья и брак», в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины Н.Б., оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности. Обследование женщины начинается со сбора анамнеза, особое внимание обращают на сведения о перенесенных заболеваниях, менструальном цикле, детородной функции. Анамнез, данные общего осмотра (характер телосложения, оволосения) и результаты гинекологического исследования помогают предположить причины невынашивания беременности и наметить план дальнейшего обследования, которое включает проведение тестов функциональной диагностики (запись базальной температуры в течение трех менструальных циклов); метросальпингографию на 20—24-й день менструального цикла, позволяющую исключить истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии; ультразвуковое исследование с регистрацией размеров матки, яичников и определением структуры яичников; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки; определение экскреции 17-кетостероидов. Обязательной является оценка состояния здоровья мужа, в т.ч. исследование его спермы.

Подготовка к беременности включает лечебно-профилактические мероприятия, направленные на нормализацию состояния репродуктивной системы супругов.

. Важное значение имеет устранение факторов, которые могут способствовать самопроизвольному прерыванию беременности

Контроль за течением беременности и лечение при угрозе ее прерывания проводят с учетом причин и сроков прерывания. В I триместре беременности для контроля за состоянием плодного яйца проводят ультразвуковое исследование, определяют базальную температуру, кариопикнотический индекс (см. Гинекологическое обследование), содержание в моче хорионического гонадотропина, 17-кетостероидов в динамике. Во II триместре беременности осуществляют ультразвуковое исследование, исследование сократительной деятельности матки; у женщин с привычным невынашиванием беременности необходим контроль за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности. В III триместре беременности с целью динамического контроля за ее течением применяют кардиотокографию, ультразвуковое исследование, определяют экскрецию эстриола.

Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности. При угрозе прерывания беременные жалуются на боль внизу живота и пояснице: периодическое напряжение матки. Различают 5 стадий течения раннего аборта:

1. угрожающий
2. начавшийся аборт
3. аборт в ходу
4. неполный
5. полный аборт

Для ранних абортов характерно рождение всего плодного яйца. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление всего плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная при угрожающем аборте и несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом - при начавшемся аборте) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки и/или наличию кровяных выделений. Поздний выкидыш протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода, рождение последа. Клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью внизу живота, периодическим напряжением матки и реже кровяными выделениями.

При угрозе прерывания беременности показана госпитализация в специализированное отделение. В случае невозможности госпитализации может быть организован «стационар на дому». Беременных с привычным Н.Б. необходимо освободить от физической нагрузки; им должен предоставляться больничный лист на длительный срок. Комплекс лечебных мероприятий включает постельный режим, психотерапию, применение седативных (валериана, пустырник) и спазмолитических (но-шпа, папаверин, индометацин, магния сульфат и др.) средств. В I триместре беременности по показаниям проводят гормональную терапию (хорионический гонадотропин, туринал, микрофоллин, дексаметазон и др.), иммунотерапию аллогенными лимфоцитами мужа, с успехом могут быть использованы немедикаментозные методы терапии: иглорефлексотерапия, электроаналгезия, эндоназальная гальванизация. Во II и III триместре беременности при угрозе ее прерывания применяют средства, расслабляющие мускулатуру матки (магния сульфат, b-адреномиметики, индометацин), а также иглорефлексотерапию, электрорелаксацию матки, электрофорез магния на надлобковую область. Во II триместре беременности при привычном невынашивании беременности, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, показано оперативное лечение (сужение внутреннего зева, реже ушивание наружного зева шейки матки).

Прогноз для плода при угрозе прерывания беременности определяется причиной невынашивания, степенью угрозы, сроком беременности.

Наряду с лечением, направленным на предотвращение прерывания беременности, необходимо проводить мероприятия, предупреждающие развитие плацентарной недостаточности и гипотрофии плода.

Проблема невынашивания беременности – одна из основных проблем современного акушерства. В настоящее время частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре – 20%, в III триместре – 30%.