родовой сертификат

сегодня встала на учет в жк,для получения род.сертификата,т.к.я наблюдаюсь в мед.центре попросили написать заявление на имя гл.врача:что я от услуг поликлинники отказываюсь,мне нужен только родовой сертификат. девчонки,если кто-нибудь писал что-то подобное ,пришлите образец пожайлуста.