ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

В ней различают поперечный и продольные своды, которые способны воспринимать и смягчать толчки при ходьбе. Хорошо выраженный внутренний продольный свод образован таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод образован пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями — IV и V. Внутренний свод стопы выполняет в основном рессорную функцию, а наружный — опорную. Поперечный свод расположен на уровне головок плюсневых костей.

Наиболее распространенной деформацией стопы является плоскостопие.

Плоскостопие. Плоскостопием принято считать деформацию стопы, проявляющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего и распластыванием переднего отдела. Такая деформация сопровождается нарушением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.

Различают врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое и статическое плоскостопие.

Врожденное плоскостопие встречается редко (3 % от всех видов плоскостопия). Причиной могут быть пороки развития, амниотические перетяжки. Оно сочетается с вальгусной деформацией стопы.

Рахитическое плоскостопие развивается на фоне рахита, в результате которого снижается сопротивление костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация.

Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.

Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полиомиелита, степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.

Травматическое плоскостопие развивается в результате переломов лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны и плюсны.

Статическое плоскостопие — наиболее распространенный вид плоскостопия (более 80 % от всех видов плоскостопия). Возникает вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы.

Развитие статического плоскостопия имеет полиэтиологический характер и сложный патогенез. Предопределяющими его факторами являются:

Однако основным патогенетическим моментом в возникновении статического плоскостопия все же является слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы. При длительной, непрерывной или чрезмерной нагрузке мышцы стопы утомляются и начинают постепенно ослабевать. По мере снижения их поддерживающей функции задача сохранения сводов стопы ложится исключительно на капсульно-связочный аппарат, который в итоге перерастягивается (рис. 1). Формируется продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.

Рис. 1. Плоскостопие: а — нормальный продольный свод; б — изменение свода при плоской стопе; в — вальгусные стопы; г — плоскостопие и пронация левой стопы, д — вальгусное положение пяточных отделов стоп

Для практических целей в классификации патологических состояний стоп от чрезмерной статической нагрузки выделяют:

К заболеваниям стоп на фоне статических деформаций относятся:

Особенности клинической картины статического плоскостопия у детей. Ранний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области сводов стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — в области внутренней лодыжки.

При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу Фридланда.

Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия являются профилактика и раннее лечение. Этому способствуют ходьба босиком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические упражнения (рис. 2).

Рис. 2. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Рис. 2 (Окончание). Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять естественный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых мышц; рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.

При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.

При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая состоит в удлинении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям следует производить не ранее 10-летнего возраста.

Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие наблюдается более чем у 20 % больных со статическим плоскостопием. Деформация проявляется снижением внутреннего продольного свода стопы. При этом происходит пронация пяточной кости, некоторое смещение кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью.

Переднюю часть стопы отводят кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изменяется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне — растягивается.

Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плоско-вальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.

Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.

Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.

Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцового нерва.

Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантография, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический методы исследования.

Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков (рис. 3, 4, а). Больному смазывают подошвенную поверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 — норма; от 1,1 до 2 — уплощение свода; больше 2 — плоскостопие.

Рис. 3. Плантограммы: а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в — II степени; г — III степени; д — комбинированное плоскостопие

Рис. 4. Определение степени плоскостопия: а — по С. Ф. Годунову — соотношение ширины нагружаемой части подошвы (Н) и ненагружаемой (НН); б — клинический метод измерения плоскостопия (в норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с углом меньше 95°, при плоскостопии — меньше 60 мм с углом больше 95°, угол у пяточной кости в норме больше 60°, при плоскостопии — меньше 60°); в — рентгенологический метод определения плоскостопия: I степень — угол свода меньше 140°, высота свода меньше 35 мм; II степень — угол 140—155°, высота меньше 25 мм; III степень — угол больше 155°, свод отсутствует, наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И. Л. Крупко)

Метод подометрии по Фридланду — это определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности пятки в миллиметрах.

Подометрический индекс по Фридланду в норме 31—29: индекс 29-27 указывает на снижение свода стопы.

Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.

Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении треугольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55-60 мм с углом 95°.

Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости (рис. 4, в), угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.

При стадии перемежающегося плоскостопия, особенно при болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.

Лечебные мероприятия при этой стадии должны в первую очередь состоять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.

Оригинал и продолжение тут