Принцип подбора лекарственных средств при кашле.

Препараты, используемые при кашле, можно разделить на средства, способствующие эвакуации бронхиального секрета (эфферентные), и препараты, подавляющие возбудимость кашлевого центра и подавляющие приступы кашля (афферентные). Первую из названных групп ЛС целесообразно использовать при продуктивном («влажном») кашле, вторую - при сухом. Присутствуют на фармрынке РФ и комбинированные препараты, объединяющие в своем составе активные компоненты обоих типов.

К препаратам с эфферентным периферическим действием относятся отхаркивающие средства, способствующие удалению бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Прежде всего, это экстракты различных лечебных растений (алтея, аниса, девясила, багульника, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, подорожника, солодки, сосновых почек, фиалки, тимьяна, термопсиса и др.), которые входят в сиропы, настойки, капли и таблетки, являются составляющими грудных сборов и/или монопрепаратов в форме лекарственного растительного сырья (см. схему). Большинство отхаркивающих препаратов усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. При этом некоторые растительные препараты (на основе тимьяна, термопсиса, ипекакуаны и др.) оказывают также прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов. Наряду с этим, такие средства, как термопсис и ипекакуана, усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

К общим фармакологическим недостаткам отхаркивающих средств относится сравнительно кратковременное действие, обусловливающее необходимость их частого приема (каждые 3-4 ч.).

Муколитики и гвайфенезин

Значительно более эффективными препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К этой группе ЛС относятся производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин), бромгексин, амброксол, дорназа альфа (Пульмозим), протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза) и др.

Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем, то есть лишены отрицательного эффекта отхаркивающих препаратов. Отметим, что по типу разжижающего действия на мокроту представители рассматриваемой категории ЛС вовсе неоднородны: так, эффект протеолитических ферментов основан на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин и амброксол обеспечивают разжижение за счет нарушения целостности дисульфидных связей кислых мукополисахаридов и геля мокроты, а вот дорназа альфа при ингаляционном применении способна расщеплять внеклеточную ДНК (высвобождающуюся из разрушившихся лейкоцитов), содержащуюся в большом количестве в вязком бронхиальном секрете.

Добавим, что действие ацетилцистеина усиливается также за счет повышения синтеза секрета мукозных клеток, что способствует лизису фибрина. Кроме того, за счет активации синтеза глутатиона в иммунокомпетентных клетках под воздействием длительного приема этого ЛС наблюдается усиление процессов созревания Т-лимфоцитов и повышение антиоксидантной активности.

Бромгексин и амброксол (последний является активным метаболитом первого) обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора), а амброксол, кроме того, замедляет его распад. Сурфактант, как известно, обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, препятствует спадению альвеол, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи, улучшение ее скольжения значительно повышают текучесть мокроты и облегчают ее выделение из дыхательных путей.

Карбоцистеин, в отличие от ацетилцистеина, бромгексина и амброксола, обладает мукорегуляторным действием, снижая синтез нейтральных и повышая продукцию кислых муцинов. Он также способствует повышению синтеза иммуноглобулина A эпителиальными клетками и, существенно уменьшая количество бокаловидных клеток (особенно в терминальных отделах бронхиол), снижает продукцию слизи. Поэтому карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам.

Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов, как амброксол и бромгексин, в неонатологической практике и у детей первых недель и месяцев жизни.

Одним из недостатков производных цистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому не рекомендуется назначать эти препараты в острый период бронхиальной астмы. При повышенной вязкости или гнойном или слизисто-гнойном характере мокроты такие муколитики, как дорназа альфа, имеют преимущества, т.к. лучше разжижают гнойную мокроту.

Особое место в терапии продуктивного кашля занимает гвайфенезин, выпускаемый в качестве монопрепарата, а также входящий в состав многочисленных комбинированных препаратов от кашля. По своему действию он занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих ЛС, действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, препарат может назначаться детям старше 3 лет.

Противокашлевые и обволакивающие препараты

Из средств, предназначенных для купирования «сухого» (непродуктивного) кашля, в арсенале аптечного специалиста имеются различные ненаркотические противокашлевые ЛС центрального и периферического действия. Безрецептурным представителем первой из названных подгрупп является бутамират, обладающий прямым влиянием на кашлевой центр. Помимо этого, он проявляет определенное отхаркивающее действие, умеренные бронходилатирующий и противовоспалительный эффекты, улучшает показатели спирометрии и оксигенации крови. Рекомендован при сухом кашле любой этиологии.

Может вызывать побочные эффекты: экзантему, диспепсию, головокружение, аллергические реакции. Противопоказан в I триместре беременности и в период лактации. Детям до 2-х лет нельзя назначать капли; до 3-х лет - назначают капли, но нельзя сироп; с 3-х до 12 лет - рационально назначение капель или сиропа, но нельзя использовать таблетки депо.

По рецепту врача среди широко применяемых противокашлевых ЛС центрального действия отпускается глауцин. Данный препарат, наряду с угнетением кашлевого центра, обладает периферическим α-адренолитическим действием, за счет которого способен снижать АД. Из-за этого он, в частности, противопоказан при артериальной гипотензии, инфаркте миокарда. Фармспециалсту важно помнить, что из-за сильного угнетения кашлевого центра глауцин не рекомендуется применять еще и при обильном «влажном» кашле, сопровождающемся гиперпродукцией мокроты.

Что же касается противокашлевых средств периферического действия, то наиболее известным среди них является преноксдиазин, проявляющий свое действие за счет блокирования периферических звеньев кашлевого рефлекса. Наряду с противокашлевым эффектом, он обладает местноанестезирующей и бронхолитической активностью, а при хронических бронхитах проявляет еще и противовоспалительное действие. К слову, легкий местноанестетический эффект иногда вызывает онемение слизистой оболочки рта при его приеме.

Как и два предыдущих ЛС, этот ОТС-препарат применяется при сухом кашле различной этиологии. Подобно глауцину, противопоказан при гиперсекреции слизи в дыхательных путях. С осторожностью рекомендуется в период беременности и в детском возрасте.

Среди комбинированных препаратов центрального ненаркотического действия наиболее известен, пожалуй, Бронхолитин, включающий глауцин, эфедрин и базиликовое масло, и обладающий, помимо противокашлевого эффекта, выраженным бронхорасширяющим действием (за счет эфедрина). Из-за наличия этого компонента препарат отпускается строго по рецепту врача.

К периферическим противокашлевым средствам афферентного действия, которые действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса, относятся обволакивающие средства. Эти препараты в основном применяются при кашле, возникающем вследствие раздражения слизистой оболочки верхних надгортанных отделов респираторного тракта; эффект их основан на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты.

Универсальные ЛС от кашля

Помимо вышеназванных групп ЛС на фармрынке в настоящее время представлены препараты сочетанного действия, включающие одновременно отхаркивающие/муколитические и противокашлевые компоненты. Благодаря такому составу эти препараты могут применяться при кашле любого типа.

Стоптуссин сочетает уже упоминавшиеся бутамират и гвайфенезин. Обладая центральным и периферическим противокашлевым действием, Стоптуссин, тем самым, снижает частоту и интенсивность как сухого, так и продуктивного изнуряющего кашля, не подавляя при этом кашлевой рефлекс. Может использоваться у больных всех возрастов: дозировка определяется массой тела пациента. Противопоказан в I триместре беременности.

В составе сразу нескольких универсальных средств от кашля, принадлежащих к рецептурному списку, присутствует такой компонент, как декстрометорфан. Он представляет собой противокашлевое опиоидное средство, по силе действия близкое к кодеину, но при этом, в отличие от последнего, не обладающее наркотическим, болеутоляющим и снотворным действием, не угнетающее дыхательный центр и активность реснитчатого эпителия. В препарате Туссин плюс этот компонент, предназначенный для подавления сухого кашля, «обогащен» гвайфенезином, что дополнительно придает комбинированному ЛС отхаркивающий и муколитический эффекты. В свою очередь, в сиропе Зедекс декстрометорфан дополнен муколитиком бромгексином и отхаркивающим компонентом аммонием хлоридом. В другом сиропе - Гликодин - декстрометорфан объединен с терпингидратом, известным своим выраженным отхаркивающим действием, и спазмолитиком левоментолом.

Следует помнить, что препараты, содержащие декстрометорфан, могут вызывать тошноту, сонливость и головокружение (этот факт особенно актуален для пациентов, которые управляют машиной или заняты деятельностью, требующей быстроты реакции и повышенной концентрации внимания).

Десктрометорфан противопоказан при бронхиальной астме, с осторожностью применяется при нарушениях функции печени и в I триместре беременности.

Источник: <="" a="">.