Экстренная контрацепция

Почитала немного про экстренную контрацепцию, чтобы знать, можно ли что-то поделать, в случае, если симпто-термальный метод предохранения даст сбой, и поняла, выводы неутешительные, наиболее эффективный и безопасный препарат (в том числе и по количеству внематочных беременностей) мифепристон не подходит кормящим матерям, прекратить ГВ нужно будет на 14 дней, да зачем это надо-то, ужас какой? Это же травма для ребёнка. Но вообще статья очень полезная, если женщина не кормит грудью, и использует симпто-термальный метод, то такая экстренная контрацепция - не так уж и плохо. http://ru.wikipedia.org/wiki/Антигестагены_и_гестагены_для_экстренной_контрацепции

Экстренная контрацепция Материал из Википедии - свободной энциклопедии (перенаправлено с «Антигестагены и гестагены для экстренной контрацепции»)
Перейти к: навигация, поиск Медьсодержащая внутриматочная спираль

Экстренная контрацепция (англ. emergency contraception) - это способ предотвратить нежелательную беременность в случае незащищенного полового акта или при неэффективном применении методов постоянной контрацепции (разрыв или сползание презерватива, пропуск двух и более таблеток комбинированных оральных контрацептивов, ошибка календарного метода и т. д.) Суть экстренной контрацепции заключается в приеме лекарственных препаратов, специально для этого разработанных, в установленный срок (не позднее 72 часов после незащищенного полового акта), либо установке внутриматочной спирали не позднее 120 часов после незащищенного полового акта.[1].

Содержание

• 1 Основные способы
• 2 «Гормон» и «антигормон»
• 3 Механизм действия
• 4 Эффективность методов
• 5 Побочные эффекты
• 6 Внематочная беременность после приема экстренных контрацептивов
• 7 Противопоказания
• 8 Дополнительные ограничения
  • 8.1 Лекарственные взаимодействия левоноргестрелсодержащих контрацептивов
  • 8.2 Лекарственные взаимодействия мифепристонсодержащих препаратов
• 9 Сохранение беременности
  • 9.1 Гестагены (левоноргестрел)
  • 9.2 Антигестагены (мифепристон)
• 10 Доступность средств экстренной контрацепции
• 11 Примечания
• 12 Литература и источники
• 13 Ссылки

Основные способы

1. Применение в два приема с перерывом в 12 часов нескольких таблеток (от 2 до 4 на прием, в зависимости от содержания в таблетке эстрогенного компонента) комбинированных оральных контрацептивов в общей дозе 200 мкг этинилэстрадиола и 1,5 мг левоноргестрела (метод Юзпе).
2. Установка медь-содержащей внутриматочной спирали (ВМС).
3. Применение таблеток, содержащих в высокой дозировке гормональный компонент в один или два приема (гестаген - левоноргестрел, 1,5 мг).
4. Применение таблеток, содержащих низкую дозу антагониста прогестерона (мифепристон) однократно.

В Европе и США применяются все перечисленные методы, в Канаде только первые три[2] , в России одобрен только прием антигестагенов и гестагенов, хотя некоторые специалисты до сих пор остаются привержены методу Юзпе и ВМС, несмотря на большое количество серьезных побочных эффектов, вызванных большой единовременно принятой дозой эстрогенного компонента в методе Юзпе и высокой стоимостью установки ВМС, которая, к тому же, устанавливается на очень длительный срок (несколько лет) и не рекомендована не рожавшим женщинам.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует применение 25-50 мг мифепристона, а если он недоступен - 1,5 мг левоноргестрела.[3]

Торговые названия препаратов, содержащих левоноргестрел - Norlevo, Plan B, Levonelle, Эскапел.

В дальнейшем исследования показали, что при уменьшении дозы мифепристона для однократного приема, эффективность в предотвращении нежелательной беременности не имеет тенденции к снижению . Так, в рандомизированном, контролируемом исследовании, проведенном в Австралии, было инициировано сравнение трех дозировок мифепристона в качестве экстренного контрацептива:

• 600 мг
• 50 мг
• 10 мг

По итогам сравнительного исследования был сделан вывод, что доза в 10 мг является такой же эффективной для предотвращения нежелательной беременности после незащищенного полового акта, как и доза в 600 мг и 50 мг. К тому же, меньшая доза мифепристона обладает меньшим количеством побочных эффектов, в частности, значительно реже вызывает задержку менструации, по сравнению с более высокими дозировками. Поэтому, оптимальной дозировкой мифепристона в качестве экстренного контрацептива по соотношению эффективность - безопасность является доза в 10 мг. [4]

В 2008 году авторитетное международное медицинское сообщество Cochrane collaboration рекомендовало препараты с содержанием 10 мг мифепристона - препаратами первого выбора в качестве средств экстренной контрацепции [5]

В России экстренный контрацептив с содержанием 10 мг мифепристона выпускается под названием Женале.

«Гормон» и «антигормон» Основная статья: Гормоны

Гормоны (др.-греч. ὁρμάω - вынуждать, побуждать) - это биологически активные вещества белковой или стероидной структуры, продуцируемые тканями или органами, транспортируемые от органа к органу кровотоком и обусловливающие в органах и тканях физиологическую активность, такие как, например, рост, метаболизм и т. д.[6].

Структура прогестерона Структура левоноргестрела

Антигормоны (от др.-греч. αντι - против) - это биологически активные вещества, эндогенного и экзогенного происхождения, избирательно подавляющие биологическую активность гормонов; часто являются их структурными аналогами[7]

Структура мифепристона Механизм действия

Механизм действия гестагена (левоноргестрела) в качестве средства экстренной контрацепции:

подавляет овуляцию, значительно снижая выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом за счет реализации принципа отрицательной обратной связи, и оплодотворение, если половой акт произошел преовуляторной фазе менструального цикла, то есть в период наибольшей вероятности оплодотворения. Кроме того, вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки[8]

Учитывая, что левоноргестрел обладает схожим с прогестероном действием, а прогестерон является основным гормоном, ответственным за развитие и сохранение беременности, становится объяснимым, почему в последнее время исследователи находят все больше доказательств того, что в случае приема левоноргестрела после произошедшего незащищенного полового акта в день овуляции или через 1-2 дня после неё и если оплодотворение произошло, левоноргестрел значительно теряет свою эффективность. Вопрос о способности левоноргестрела препятствовать имплантации оплодотворенной яйцеклетки до сих пор до конца не изучен и остается спорным[9]

Механизм действия антигестагена (мифепристона) как средства экстренной контрацепции:

вызывает торможение овуляции, препятствует секреторной трансформации эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки[10]

В отличие от гестагенсодержащих препаратов, антигестагены действуют в любую фазу менструального цикла, при приеме до овуляции - подавляют её, при приеме после состоявшейся овуляции - препятствуют адгезии оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, поскольку под действием препаратов не образуется окно имплантации.

Эффективность методов Разница в эффективности мифепристона и левоноргестрела в качестве средств для экстренной контрацепции

В таблице 1 «Сравнение методов экстренной контрацепции» указана степень эффективности различных методов предупреждения нежелательной беременности. Более подробно рассматривая часто применяемые, в частности в России, методы, а именно прием гестагенов и антигестагенов из инструкций к препаратам и данных международных исследований, можно сделать вывод, что применение антигестагенов является более эффективным и щадящим по сравнению с применением гестагенов.

В случае использования в качестве экстренного контрацептива гестагенсодержащих (левоноргестрел) препаратов, эффективность этих средств будет зависеть от времени их приема, прошедшего после незащищенного полового акта. Чем больше времени прошло между половым актом и приемом препарата, тем ниже его эффективность (95 % в течение 0-24 ч., 85 %, в течение 24-48 ч, и 58 % в течение 48-72 ч.)[8] А также от фазы цикла, в которую был принят препарат. В ряде исследований было доказано, что применение левоноргестрела эффективно до произошедшей овуляции, в случае приема в фертильные дни, то есть в течение 5 дней до овуляции и 1-2 дня после неё, его эффективность не превышает 68 % даже при приеме в первые 24 часа после незащищенного полового акта. Это наглядно подтверждено в исследовании Gabriela Noe, H.B. Croxatto et al[9], проведенном на группе из 148 женщин, которые имели незащищенный ПА в фертильные дни (5 дней до овуляции и день овуляции). Фаза цикла была подтверждена анализами уровня гормонов (ЛГ, ФСГ) и ультразвуковым исследованием. При этом 103 женщины находились в преовуляторной фазе, 45 женщин - в постовуляторной фазе цикла. После незащищенного ПА подавляющее большинство женщин принимали левоноргестрел 1,5 мг однократно в течение 3-х суток после ПА. Количество беременностей после приема левоноргестрела составило 8 из 148, причем все 8 беременностей наблюдались в группе женщин, принявших левоноргестрел в день овуляции или сразу после неё. После статистической обработки результатов и учета относительных рисков была установлена эффективность левоноргестрела при приеме в фертильные дни на уровне 68 %. Причем, наименьшая эффективность выявлена при приеме в день овуляции и сразу после неё (8 беременностей из 8,7 ожидаемых).

В случае использования антигестагенсодержащих препаратов (мифепристон), эффективность предотвращения беременности в течение первых 48 часов - около 99 %, к исходу третьих суток - 97,9 %[11] Эффективность приема антигестагенсодержащих препаратов одинакова в любую фазу менструального цикла, вне зависимости от того, была овуляция или нет.

Сравнение методов экстренной контрацепции, табл.1
Метод Юзпе ВМС Гестагены Антигестагены Начало исследований, г.[12]1972197619931992Эффективность, %

(в зависимости от времени приема от 1 к 3 дню)

77-31 [13] 95,8-92,4 [14](разница в эффективности у рожавших и нерожавших женщин) 95-58 [15] 99-98 [16] Частые побочные эффекты [17] [18] [19] Тошнота (до 70%), рвота, слабость в молочных железах, повышение свертываемости крови, риск тромбообразования Боль, кровотечение, выпадение спирали, механическое повреждение слизистых Кровотечение, головная боль, усталость, боль в нижней части живота, головокружение, задержка менструации Кровотечение, головная боль, усталость, боль в нижней части живота, головокружение, задержка менструации Побочные эффекты

Побочные эффекты гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции:

• Аллергические реакции: возможно - крапивница, сыпь, зуд, отек лица.

Ниже представлены преходящие побочные реакции, возникающие с разной частотой и не требующие медикаментозной терапии: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10).

• Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - рвота, диарея.
• Со стороны ЦНС: очень часто - усталость; часто - головная боль, головокружение.
• Со стороны половой системы: очень часто - боли внизу живота, ациклические кровянистые выделения (кровотечения); часто - болезненность молочных желез, задержка менструации (не более 5-7 дней). Если менструация задерживается на более длительный срок, необходимо исключить беременность[8]

Побочные эффекты антигестагенов (мифепристон) в качестве средств экстренной контрацепции:

• Со стороны половой системы: кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт и боль внизу живота, обострение воспалительных заболеваний матки и придатков.
• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.
• Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.
• Прочие: слабость, гипертермия, крапивница[10]

Обобщенные данные по частоте встречаемости и разнице в побочных эффектах между гестагенами (на примере левоноргестрела) и антигестагенами (на примере мифепристона) приведены в таблице 2 «Сравнение эффективности и выраженности побочных эффектов мифепристона и левоноргестрела».

Сравнение эффективности и выраженности побочных эффектов мифепристона и левоноргестрела, табл.2
МифепристонЛевоноргестрелЭффективность в зависимости от времени прошедшего после незащищенного ПАПрактически не меняется:

при приеме в
первые 48 часов - 99 %
48-72 часа - 98 %[20]

Снижается:

при приеме в
первые 24 часа - 95 %,
24-48 часов - 85 %,
48-72 часа - 58 %[21]

Эффективность в зависимости от фазы менструального цикла Одинаково эффективен в любую фазу МС Эффективность при приеме в день овуляции и сразу после нее снижается [22] Риск эктопической беременности,% [23] 0,8 1,6 Маточное кровотечение,% [24] 19 31 Боль в нижней части живота,% [25] 14 15 Задержка менструации на 7 и более дней,% [26] 9 5 Внематочная беременность после приема экстренных контрацептивов

Особенностью действия гестагенов (левоноргестрела (Постинор, Эскапел)) является его способность замедлять движение яйцеклетки по маточным трубам, что с одной стороны, уменьшает вероятность оплодотворения, с другой - может способствовать увеличению риска внематочной (эктопической) беременности.

Антигестагены (мифепристон (Женале)) в отличие от левоноргестрела, ускоряют транспорт яйцеклетки по маточным трубам, тем самым, не вызывают повышения риска возникновения эктопической беременности.

По данным исследования Kelly Cleland[27] , популяционная встречаемость внематочной (эктопической) беременности зафиксирована на уровне 0,8-2 % от общего числа беременностей. В обзоре проанализированы данные 131 исследования, посвященных изучению левоноргестрела и мифепристона в качестве средств экстренной контрацепции. Среди 131 исследования 124 было посвящено мифепристону в дозировках от 10 мг до 600 мг , 46 - левоноргестрелу в дозировке 1,5 мг однократно или в 2 приема. Общее число пациенток, принимавших мифепристон в качестве экстренного контрацептива составило 35867, из них забеременели 494, из которых 3 беременности были внематочными. Левоноргестрел получали 15696 пациенток, из которых забеременели 307, из которых 3 беременности были внематочными. После анализа всех данных и учета относительных рисков была выявлена следующая встречаемость внематочной беременности:

• после приема левоноргестрела - 1,6 %
• после мифепристона - 0,8 %

Помимо того, что мифепристон реже является причиной возникновения внематочной беременности, есть данные, свидетельствующие о том, что препарат может использоваться в схемах её лечения, что подтверждает исследование M.R. Gazvani, D.N. Baruah, Z.Alfirevic and S.J. Emery[28]. При добавлении к схеме медикаментозного лечения внематочной беременности инъекциями метотрексата 600 мг мифепристона однократно эффективность лечения возрастает. В исследование были включены 50 пациенток с подтвержденной внематочной беременностью. Их разделили на 2 группы: первая группа (25 человек) получала инъекции метотрексата 50 мг/м2, вторая группа (25 человек) получала аналогичную дозу метотрексата и 600 мг мифепристона однократно после инъекции метотрексата. В результате, в первой группе разрешение внематочной беременности произошло в 22 из 25 случаев (88 %), а во второй группе в 23 из 25 случаев (92 %) Повторная инъекция метотрексата потребовалась в 16 % случаев в первой группе и в 4 % случаев во второй группе.

Противопоказания

Противопоказания к применению гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции:

• тяжелая печеночная недостаточность;
• применение у подростков до 16 лет;
• беременность;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы или мальабсорбция глюкозы/галактозы;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов:

• с заболеваниями печени или желчевыводящих путей,
• при желтухе (в том числе в анамнезе),
• при болезни Крона,
• в период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 24 часа)[8]

Противопоказания к применению антигестагенов (мифепристона) в качестве экстренных контрацептивов:

• острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность;
• длительная терапия глюкокортикостероидными средствами;
• порфирия;
• анемия;
• нарушения гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами);
• наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
• надпочечниковая недостаточность;
• беременность;
• период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней);
• наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону и/или вспомогательным компонентам[10]

Дополнительные ограничения Лекарственные взаимодействия левоноргестрелсодержащих контрацептивов

• При одновременном применении препарата с индукторами ферментов печени метаболизм левоногестрела ускоряется.
• Контрацептивный эффект препарата уменьшается при одновременном применении со следующими лекарственными средствами: ампренавир, ланзопразол, невирапин, оксикарбазепин, такролимус, топирамат, третиноин, барбитураты, включая примидон, фенитоин и карбамазепин, препараты, содержащие зверобой продырявленный, а также рифампицин, ритонавир, ампициллин, тетрациклин, рифабутин, гризеофульвин.
• Препарат снижает эффективность гипогликемических и антикоагулянтных (производные кумарина, фениндион) препаратов.
• Левоноргестрел повышает плазменные концентрации ГКС.
• Препараты, содержащие левоноргестрел, могут повышать риск токсичности циклоспорина, вследствие подавления его метаболизма[8]

Лекарственные взаимодействия мифепристонсодержащих препаратов

• Следует избегать применения НПВП в течение 8-12 дней после приема препарата[10]

Сохранение беременности Гестагены (левоноргестрел)

На основании имеющихся данных, не выявлено неблагоприятного влияния препарата на плод при возникновении беременности на фоне применения экстренного метода контрацепции.[8] Учитывая, что эффективность предупреждения беременности при применении левоноргестрела значительно снижается и к третьим суткам составляет всего 58 %, а также тот факт, что применение левоноргестрела в фертильные, то есть наиболее благоприятные для зачатия дни эффективно только в 68 %[9] случаев, для левоноргестрелсодержащих препаратов вопрос возможности сохранения беременности является очень важным.

Антигестагены (мифепристон)

В случае применения антигестагенов для экстренной контрацепции, вероятность наступления беременности очень низка - 1-2 % в течение 72 часов после незащищенного полового акта и не зависит от факта состоявшейся овуляции.[11] В связи с очень малым количеством наступивших беременностей после использования антигестагенов, собрать достаточное количество данных для анализа степени выраженности влияния препаратов на плод пока не удалось. Поэтому, в инструкциях к препаратам рекомендуют наступившую на фоне приема антигестагенов беременность прервать, из-за недостаточного количества данных.[10]

Однако, в мировой практике известны случаи[29][30] сохранения беременности и рождения здоровых детей и после применения более высоких доз антигестагенов (до 600 мг мифепристона), которые были приняты в процессе процедуры аборта, однако впоследствии пациентки изменили свое решение и оставили беременность, не доводя процедуру медикаментозного аборта до окончательной стадии, то есть приема необходимой дозы аналога простагландина (мизопростол, гемепрост) после приема мифепристона, что является утвержденной схемой проведения медикаментозного аборта в большинстве стран мира. Единичные случаи аномалий в развитии детей после приема высоких доз мифепристона (400 мг и более) происходили в случае приема препарата в наиболее уязвимый период развития плода (между 4-6 неделей) и были связаны в основном с повышением сократимости матки на фоне приема высоких доз мифепристона, что приводило к сдавливанию плода, вследствие чего и формировались аномалии (синдром амниотического сдавливания)[30][31]

Вопрос об экстраполяции влияния на развитие плода высоких доз мифепристона (400-600 мг) при наличии уже существующей беременности и влиянии в десятки раз более низкой дозировки для экстренной контрацепции при отсутствии на момент приема беременности является очень сомнительным.

В любом случае, принимать решение о том, оставлять беременность после приема любых экстренных контрацептивов или нет, должна женщина после детальной консультации специалиста и оценки всех возможных рисков, в том числе, не связанных с приемом экстренных контрацептивов.

Доступность средств экстренной контрацепции Возможно, этот раздел содержит оригинальное исследование. Добавьте ссылки на источники, в противном случае он может быть удалён.
Дополнительные сведения могут быть на странице обсуждения.

Сравнивая цены на препараты, предназначенные для экстренной контрацепции в Европе, США и в России, становится очевидной высокая ценовая доступность подобного рода средств в России (в среднем, цена за упаковку препарата - $7-9 [32]) по сравнению со стоимостью в Европе и США. В этих странах цена за 1 упаковку «пожарного» контрацептива в среднем находится в диапазоне $35-50. Возможно, именно цена, как сдерживающий фактор, позволил сделать в ряде стран (Канада, США и т. д.) отпуск некоторых экстренных контрацептивов безрецептурным для пациентов старше 17 лет. [33] Сдерживающий фактор цены в России на данную группу препаратов отсутствует. Несмотря на рецептурный статус отпуска данных средств из аптек на территории России, количество экстренных контрацептивов, покупаемых по рецепту стремится к нулю.