амниотомия может увеличить потребность в дополнительных вмешательствах, например, операции кесарева
ВОЗ рекомендует...Амниотомия для сокращения времени спонтанной родовой деятельности
Данный обзор не предоставил фактов в поддержку политики рутинного выполнения амниотомии для сокращения продолжительности первого периода родов ни у первородящих, ни у повторнородящих женщин. Обзор скорее показывает, что амниотомия может увеличить потребность в дополнительных вмешательствах, например, операции кесарева сечения.
Комментарий БРЗ. Авторы: Wolomby JJ и Tozin RR1. ВВЕДЕНИЕ
Долгое время считалось, что амниотомия (известная также как искусственный разрыв плодных оболочек) сокращает время первого периода родов, см. литературу (1-6). Многие медицинские работники считают, что сокращение первого периода родов приносит пользу и применяют амниотомию в целях снижения материнской заболеваемости в случаях осложненного и затяжного первого периода. Амниотомия также используется в тех случаях, когда считается важным проведение внутреннего мониторинга состояния плода или для получения образца околоплодных вод для визуального осмотра. Считают, что механизм действия амниотомии заключается в высвобождении простагландина E2 (PGE2) и повышении уровня окситоцина.
Оппоненты амниотомии утверждают, что амниотический мешок и жидкость играют важную роль в защите плода от сокращений матки, способствуют изменениям шейки матки (созреванию, сглаживанию и раскрытию) и предварительному растяжению промежности. Считается, что давление, оказываемое оболочками на матку, стимулирует выброс окситоцина (7). В срок, амнион и шейка матки вырабатывают PGE2, который заставляет шейку размягчаться и укорачиваться. Тем временем хорион вырабатывает фермент простагландин дегидрогеназу, которая расщепляет PGE2, предотвращая таким образом преждевременные роды. Также в срок часть хориона, находящася в непосредственном контакте с цервикальным каналом высвобождает меньше простагландин дегидрогеназы, что позволяет PGE2 из амниона достинать шейки матки, приводя к ее созреванию и сглаживанию. Если амниотомию выполнить слишком рано, она может замедлить процесс родов и ускорить часовой ритм вариабельного замедления сердечных сокращений плода.
Целью данного Кокрановского отчета было опредление эффективности и безопасности рутинного использования амниотомии для сокращения продолжительности родов (затяжных или нет), начавшихся спонтанно.
2. МЕТОДЫ
В этот обзор (8), авторы хотели включить только рандомизированные контролированные исследования, в которых сравнивали только амниотомию с намерением сохранить оболочки. Участниками исследований были беременные женщины с любой по счету беременностью и любого гестационного возраста (в любое время вхождения в исследование), с одноплодной беременностью, у которых роды начались спонтанно.
Авторы выявили соответсвующие исследования в Регистру клинических исследований Кокрановской группы по беременности и родам, связавшись с координатором поиска исследований. Два составителя обзоров независимо друг от друга оценили валидность каждого исследования, рассматриваемого для включения. Они извлекли данные о первичных исходах (длительность первого периода родов, кесарево сечение, удовлетворенность матери опытом деторождения, балл по шкале Апгар ниже семи через пять минут или менее четырех через одну минуту) и 25 вторичных исходов. Ни об одном из исходов последовательно не сообщали во всех рассмотренных исследованиях. Таким образом было невозможно провести анализ подгрупп по всем исходам.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ
В обзор было включено всего 14 рандомизированных контролированных исследований, в которых участвовало 4893 женщин. По четырем первичным исходам в обзоре было найдено статистически значимое снижение [взвешенная разница средних (ВРС) -20.43 минут; 95% доверительный интервал (ДИ) -95.93−55.06] ппродолжительности первого периода родов, даже когда подгруппы повторнородящих и первородящих женщин оценивали независимо. В группе амниотомии повышался риск родоразрешения путем кесарева сечения, однако отличие не было статистически значимым и анализ подгруппы только первородящих и только повторнородящих дал одинаковый результат. Также не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами (с амниотомией и без амниотомии) в плане удовлетворенности матери родами. В целом анализ показал, что для детей, рожденных женщинами из группы амниотомии, вероятность балла по шкале Апгар менее семи за пять минут была меньше, однако это отличие не было статистически значимым. Однако в подгруппе первородящих женщин из группы амниотомии, риск рождения ребенка с баллом по шкале Апгар менее семи за пять минут был статистически значимо ниже [относительный риск (ОР) 0.42; 95% ДИ 0.20−0.88].
По вторичным исходам обзор не выявил никакой статистически значимой разницы в длительности второго периода родов между группами амниотомии и без амниотомии (ВРС --2.38, 95% ДИ 5.27−0.50). В подгруппе только первородящих женщин, отмечалось статистически значимое снижение (ВРС -6.59; 95% ДИ -12.34 to -0.84) продолжительности второго периода родов в группе амниотомии. В двух исследованиях также было выявлено, что в группе амниотомии был значительно ниже риск родовой дисфункции (ОР 0.75, 95% ДИ 0.64–0.88) (определямый авторами как "отсутствие прогресса в раскрытии шейки на протяжении двух часов или неэффективные схватки"). В обзоре не было выявлено никаких других статистически значимых отличий по остальным материнским или перинатальным исходам.
4. ОБСУЖДЕНИЕ4.1. Применимость результатов
Хотя большинство исследований, включенных в обзор, были проведены в Канаде, Объединенном королевстве и США нет биологической причины ожидать, что подобные исследования в странах с ограниченными ресурсами дадут другие результаты. Таким образом, результаты обзора могут быть применимы в условиях ограниченных ресурсов.
4.2. Внедрение обсуждаемого подхода
Амниотомию саму по себе может легко выполнить в любых условиях опытная повитуха: для ее применения не нужны ни дополнительные средства, ни специальные навыки. Если амниотомию выполняют первородящим женщинам для уменьшения риска родовой дисфункции, то это нужно делать в учреждении, в котором можно выполнять операцию кесарева сечения, если потребуется. Там, где принята практика как можно дольше не нарушать целостность оболочек, от нее можно от отказываться.
4.3. Значение для научных исследований
Авторы обзора столкнулись с большими трудностями при сборе данных по этой теме из-за отличий между протоколами исследований. Необходимы большие хорошего диайна многоцентровые рандомизированные контролированные исследования с хорошей маскировкой распределения по группам.
Поддержка предоставлена: не применимо
Благодарность: не применимо
Литература
- Ajadi MA, Kuti O, Oriji EO, Ogunnivi SO, Sule SS. The effect of amniotomy on the outcome of spontaneous labour in uncomplicated pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006; 26: 631–634.
- Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD000015; DOI: 10.1002/14651858 (withdrawn).
- Fraser WD, Sauve R, Parboosingh IJ, Fung T, Sokol R, Persaud D. A randomised controlled trial of early amniotomy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991; 98: 84–91.
- Incerti M, Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Malberti S, Consonni S, et al. Prediction of duration of active labour in nulliparous women at term. American Journal of Perinataology 2008; 25: 85–89.
- Li N, Wang Y, Zhou H. Effects of routine early amniotomy on labor and health status of foetus and neonate: a meta-analysis. Shonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2006; 41:16–9 (in Chinese).
- Mikki N, Wick L, Abu-Asab N, Abu-Rmeileh NM. A trial of amniotomy in a Palestinian hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 27:368–73.
- Dreifuss JJ. Oxytocin in reproductive biology: newly discovered sites of production and of action. In: Campana A, ed. Reproductive health. Lisbon, Ares Serono Symposia, 1993, pp 71–74.
- Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD006167; DOI: 10.1002/14651858.
Данную публикацию следует цитировать: Wolomby JJ and Tozin RR. Амниотомия для сокращения времени спонтанной родовой деятельности Комментарий БРЗ (последняя редакция: 5 января 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.