Беременность после лечения. Важно знать!

Сегодня мы поговорим об очень актуальной для молодых женщин теме. О той, теме, о которой, к сожалению, часто не задумываются. Сохранение репродуктивной функции у пациенток с диагнозом "рак молочной железы". #hso_knowledge #hso_breastcancer

Рак молочной железы (РМЖ) встречается у каждой восьмой женщины в развитых странах и является наиболее распространенным раком у женщин репродуктивного возраста. Согласно статистическому обзору SEER примерно в 2% случаев РМЖ приходится на молодых женщин в возрасте от 20 до 34 лет и 11% в возрасте 35-44 лет.

Из-за непосредственного внимания к эффективности лечения, потенциальные гонадотоксические эффекты лечения не всегда обсуждаются с пациентками.

Мета-анализ 14 ретроспективных исследований, в которых оценивали влияние беременности на общую выживаемость (ОВ) женщин с историей РМЖ, показал на 41% снижения риска смерти у женщин, которые имели беременность после лечения. [OOР: 0,59; (ДИ): 0,50-0,70]. Это исследование подтверждает, что беременность у женщин с историей РМЖ безопасна и не ставит под угрозу их общую выживаемость. Следовательно, выжившим пациенткам с РМЖ не следует отказывать в возможности планирования детей.

Чтобы лучше прояснить влияние беременности на безрецидивную выживаемость (БРВ) у женщин с историей РМЖ в соответствии со статусом рецепторов эстрогена, Azim et al. было проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование. Пациентки с диагнозом РМЖ, которые имели беременность после лечения РМЖ, были сопоставлены с пациентками с диагнозом РМЖ с аналогичным статусом рецептора эстрогена, узловым статусом, адъювантной терапией, возрастом и годом диагностики. Первичной конечной точкой была БРВ у пациентов с диагнозом эстроген позитивный РМЖ. В результате не было обнаружено различий в БРВ между пациентками с эстроген позитивным РМЖ, имевшими беременность и не имевшими беременности после лечения [отношение рисков (ОР): 0,91; 95% ДИ: 0,67-1,24]. Однако группа с беременностью в анамнезе имела лучшую общую выживаемость (ОР: 0,72; 95% ДИ: 0,54-0,97).

Учитывая хороший уровень выживаемости у пациенток с люминальной формой РМЖ, внимание онкологов должно быть направлено, в том числе, и на качество жизни женщин, связанное с реализацией репродуктивной функции.

На сегодняшний день разработан широкий спектр методов сохранения фертильности, таких как подавление функции яичников, криоконсервация ооцитов и эмбрионов, незрелое извлечение ооцитов и созревание in vitro и криоконсервация ткани яичников.

Влияние лечения РМЖ на фертильность.

Токсическое воздействие на гонады химиотерапевтическими агентами в значительной степени зависит от возраста пациента, типа агента, количества циклов и кумулятивной дозы. Химиотерапия вызывает истощение пула первичных фолликулов разной степени в зависимости от лекарств и доз. Наиболее цитотоксичной группой химиопрепаратов для женских гонад является алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид.

Показатели рисков возникновения аменореи после терапии, включающей циклофосфамид, различаются. Например, в схеме CMF, используемой для лечения РМЖ (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил), 20-70% женщин моложе 40 лет во время лечения испытывают аменорею.

Ganz et al. сообщили о результатах менструальной истории и качестве жизни у больных РМЖ после адъювантной химиотерапии в рамках национального проекта (NSABP) B-30. Это исследование, проведенное у 5300 женщин с ранней стадией РМЖ, продемонстрировало, что адъювантная терапия с последовательным применением доксорубицина (А) и циклофосфамида (С) с последующим доцетакселом (AC → T), по сравнению с четырьмя циклами AT или TAC, улучшает ОВ и БРВ. Менструальная история и качество жизни были вторичными целями исследования и оценивались стандартизованными опросниками на начальном этапе и при последующих посещениях каждые 6 месяцев. В исследовании было показано, что частота пролонгированной аменореи (не менее 6 месяцев) через 12 месяцев после начала терапии значительно отличалась между группами лечения: 69,8% для AC → T, 37,9% для AT и 57,7% для TAC (P <0,001). Показатели аменореи были выше с добавлением тамоксифена; группа АТ без тамоксифена показала самый низкий уровень аменореи, который колебался примерно на 20-30% в течение 24-месячного периода наблюдения.

Потенциальные риски.

На сегодняшний день нет биологического обоснования или доказательств для выбора «золотого промежутка» после лечения для планирования беременности. Однако эксперты рекомендуют избегать ранней беременности в течение 2 лет после постановки диагноза в случае высокого риска раннего рецидива. Сроки могут быть «персонализированы» с учетом возраста пациентки, риска рецидива, предыдущих методов лечения и необходимости адъювантной гормональной терапии.

Несмотря на то, что беременность считается безопасной для большинства пациенток после лечения РМЖ, суррогатное материнство актуально для пациентов с высоким риском рецидива или если планируется длительная терапия ингибиторами ароматазы/тамоксифеном.

Подавление функции яичника.

Подавление яичников может быть достигнуто путем:

· Гормональная терапия (аналог ЛГРГ)

Применяется при химиотерапии или совместно с тамоксифеном или ингибитором ароматазы у женщин пременопаузального возраста.

· Хирургия ( сальпингоофорэктомия)

Качественные данные, подтверждающие рекомендацию по двусторонней оофорэктомии, в отличие от реверсивного подавления яичников с агонистом LHRH, отсутствуют. Сальпингоофорэктомия является альтернативой для пациенток носительниц мутации гена BRCA1 или BRCA2, имеют риск развития рака яичников на 20-50% и 40-60% риска развития второго РМЖ.

Крупное рандомизированное исследование PROMISE-GIM6, оценивающее эффективность подавления яичников с помощью аналога ЛГРГ во время химиотерапии у пациентов с раком молочной железы, сообщили о долгосрочных результатах: статистически значимое снижение частоты индуцированных химиотерапией POF у пациентов, получавших LHRHa, через год после окончания химиотерапии (OR = 0,28, P  <0,001); повышенная частота беременности (с поправкой на возраст HR = 2,40; P  = 0,20); повышенная вероятность возобновления менструаций при более длительном наблюдении (с поправкой на возраст HR = 1,48, P = 0,006) .

Подавление яичников с аналог ЛГРГ во время химиотерапии можно использовать в сочетании с другими методами консервации, включая стратегии криоконсервации, тем самым увеличивая вероятность сохранения фертильности и функции яичников после противоопухолевой химиотерапии.

Варианты сохранения фертильности для пациентов с диагнозом РМЖ

1. Криоконсервация эмбрионов

Данный метод регулярно используется во всем мире более 20 лет. Коэффициенты живой рождаемости после переноса эмбрионов, которые остаются неизмененными после оттаивания, имеют тот же потенциал имплантации, что и свежие эмбрионы. В 59% случаев этот метод приводит к беременности и в 26% случаев к рождению ребенка. Однако, чтобы получить зрелые ооциты, необходимо провести стимуляцию яичников и поэтому может потребоваться отсрочка в начале лечения 2-6 недель.

Когда времени недостаточно или пациент не хочет проходить курс стимуляции яичником, альтернативные подходы включают в себя извлечение ооцитов без стимуляции яичников и криоконсервацию коры яичника.

2. Криоконсервация тканей яичников включает в себя получение кортикальной ткани яичника, богатой первичными фолликулами, путем лапароскопии или лапаротомии. Ткань яичника расчленяется на мелкие фрагменты и криоконсервируется методом медленного охлаждения или остекловыванием. Ткань трансплантируется после завершения терапии рака.

Гетеротопическая трансплантация: Подкожно (в предплечье, в переднюю брюшную стенку; в брюшную стенку во влагалище прямой мышцы живота; ретромаммарное пространство; в предбрюшинную клетчатку в зону между пупком и лобковой костью (Rosendahl et al.,2006).

Ортотопическая транспалнтация: в оставшийся яичник; в ретроперитонеальное пространство. Низкая частота выживания фолликулов после трансплантации яичников исключает его использование у женщин старше 40 лет. У более молодых пациентов количество яичниковой ткани, криоконсервированной, теоретически должно быть пропорционально риску уменьшения фолликулярного резерва. Исходя из имеющихся данных, удаление обоих яичников для криоконсервации в настоящее время не оправдано, если химиотерапия не имеет чрезвычайно высокой вероятности вызвать полную овариальную недостаточность.

Этот метод имеет много преимуществ перед криоконсервацией ооцитов и эмбрионов. Это не задерживает начало терапии рака и позволяет избежать риска стимуляции яичников. Нет необходимости в сперме партнера или донора. Сохраняет больший пул фолликулов и позволяет возобновить функцию яичников. Функция яичников обычно возобновляется между 60 и 240 днями после трансплантатации и длится до 7 лет. Это единственная методика, позволяющая сохранить фертильность у препубертатных девочек.

3. Криоконсервация восстановленных незрелых ооцитов

Восстановленные незрелые ооциты могут быть криоконсервированы на незрелой стадии или после созревания in vitro. Этот вариант ограничен, поскольку только несколько центров фертильности во всем мире предлагают лечение с использованием этого метода.

4. Зрелая криоконсервация ооцитов - это доступный в настоящее время метод сохранения фертильности у женщин репродуктивного возраста. В последние 10 лет были усовершенствованы методы ультрарапинового замораживания (остекловывания) ооцитов, которые оптимизируют выживаемость ооцитов после криоконсервации. Благодаря улучшенным методам замораживания и оттаивания частота беременности с криоконсервацией ооцитов значительно улучшилась. Cobo et al . в 2008 году и в 2010 году сообщили, что скорость имплантации составляет 40%, а клиническая беременность - 55% с остеклованными ооцитами, что аналогично показателям с применением свежих ооцитов. В исследовании Rienzi 2010 скорость импланатции составляла 20% против 21%, а частота беременности 38% против 45% при применении остеклованного по сравнению с свежими ооцитами.

В заключение, сохранение фертильности возможно для большинства пациенток с диагнозом РМЖ. По-прежнему существует потребность в повышении осведомленности о методах сохранения фертильности сразу после постановки диагноза. Для тех, кто подвергается замораживанию ооцитов или зародышей, должны быть предложены потенциально безопасные протоколы стимуляции.

Использован материал с https://vk.com/wall2682462_8620