уважаемые женщины, ЕСЛИ У ВАС БЫЛА внематочная беременность, УБЕДИТЕЛЬНО просим ответить на вопросы по ЭТОЙ теме.

1. Сколько Вам лет в настоящее время?

а. До 20 лет

б. 21-30 лет

в. 31-40 лет

г. Более 40 лет

2. В каком возрасте была внематочная беременность?________________

3. Имели Вы на тот момент?

а. Дефицит массы тела

б. Излишний вес

в. Нормальный вес

4. Ваша работа была связана с физическими нагрузками?

а. Нет

б. Да

в. Большая физическая нагрузка

г. Работа сидя

д. Другое_________________

5. Были в тот период стрессовые ситуации?

а. Нет, я спокойно ко всему отношусь

б. Периодически

в. Почти каждый день

6. Имелись ли у Вас вредные привычки?

а. Нет

б. Курение

в. Злоупотребление алкоголем

г. Злоупотребление наркотиками

7. Имелись ли у Вас нарушения менструального цикла до внематочной беременности

а. Длительные задержки менструаций, не связанные с беременностью

б. Раннее или позднее наступление первой менструации

в. Кровотечения во время менструации

г. Кровотечение между менструациями

д. Нерегулярный менструальный цикл

е. Болезненные менструации

ж. Нет

8. В каком возрасте Вы начали жить половой жизнью?

а. До 16 лет

б.16-18 лет

в.19-25 лет

г.26-30 лет

д. старше 30 лет

9. Использовали Вы до наступления внематочной беременности средства контрацепции:

а. Нет

б. Презервативы

в. Противозачаточные таблетки (или другие гормональные контрацептивы)

г. Внутриматочная контрацепция

10. Количество половых партнеров на тот момент

а. Один, постоянный

б. Два - три партнера

в. Много половых партнеров

11. Были ли у Вас до этого операции на органах брюшной полости и малого таза?

а. Да (подчеркните: кишечнике, мочевом пузыре, матке, яичниках, маточных трубах, кесарево сечение)

б. Нет

12. Были ли у Вас гинекологические вмешательства до внематочной беременности?

а. Нет

б. Медицинский аборт

в. Выскабливания полости матки

г.Экстракорпоральное оплодотворение

13. Гинекологические заболевания, предшествующие внематочной беременности

а. Нет

б. Миома матки

в. Киста яичника

г. Опухоль яичника

д. Эндометриоз

е. Полипы внутри матки

ж. Поликистоз яичников

и. Другие (укажите _________________________________________)

14. Имеются у Вас воспалительные заболевания внутренних половых органов

а. Да (эндометрит - воспаление матки, сальпингит - воспаление маточных труб, воспаление яичников - подчеркните)

б. Нет

15. Были ли у Вас инфекции, передаваемые половым путем?

а. Хламидиоз

б. Уреаплазмоз

в. Микоплазмоз

г. Генитальный герпес (в области половых губ)

д. Кандидоз (молочница)

е. Папилломовирусная инфекция

ж. Нет

16. Была ли у Вас предыдущая венерическая инфекция?

а. Сифилис

б. Гонорея

в. Трихомониоз

г. Нет

17. Принимали ли Вы перед наступлением внематочной беременности любые гормональные препараты?

а. Да

б. Нет

18. В Вашей семье встречалась внематочная беременность?

а. Да

б. Нет

19. Предшествовало ли бесплодие наступлению внематочной беременности?

а. Да

б. Нет

20. Сколько всего беременностей у Вас было?_____________________

21. Из них количество:

а. Родов ________________________________

б. Абортов _______________________________

в. Выкидышей______________________________

г. Неразвивающаяся беременность (замершая, регресс)_____________

д. Нет

22. Какой по счету среди всех беременностей была внематочная беременность

а. Первая

б. Вторая

в. Третья

г. Другая (укажите какая _____________________________)

23. Чем закончилась беременность, предшествующая внематочной беременности?

а. Родами

б. Абортом

в. Выкидышем

г. Неразвивающейся беременностью

д. Не было беременностей

24. Внематочная беременность у Вас:

а. Первичная

б. Повторная

25. Внематочная беременность наступила

а. Самостоятельно, естественным путем

б. В результате экстракорпорального оплодотворения

26. В каком органе локализовалась внематочная беременность?

а. Трубная (в маточной трубе)

б. Яичниковая (в яичнике)

в. Брюшная (в брюшной полости)

г. Шеечная (в шейке матки)

д. Межсвязочная

е. В рудиментарном роге матки

27. Как Вы узнали, что это беременность внематочная?

а. По результатам УЗИ

б. В результате гинекологического осмотра

в. Началось ухудшение состояния (кровотечение, боли и т.д.)

28. Были ли у Вас беременности после внематочной локализации?

а. Нет

б. Да

БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА УДЕЛЁННОЕ ВРЕМЯ!

��<�