Лечебный массаж и лечебная гимнастика

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН

Отделение лечебной физкультуры и физиотерапии

Лечебный массаж и лечебная гимнастика
для детей
раннего возраста после операции на сердце

Методические рекомендации
для методистов лечебной физкультуры, специалистов по массажу
и медицинских сестер

Методические рекомендации подготовлены:
Старшим научным сотрудником отделения реабилитации
к. м.н. Л.В. Петруниной,
Заведующей отделением лечебной физкультуры и физиотерапии Л. Т.Микадзе
М/с по массажу: В. В. Чекомасовым, Исмаиловой А. В.

Опубликовал пользователь Софья Крупянко

Хирургическое лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы непрерывно совершенствуется. Расширяются показания к оперативному лечению, совершенствуются хирургические методы и методы послеоперационного выхаживания больных. Благодаря этому укорачивается время пребывания больного в стационаре после операции на сердце.

Поэтому особое внимание в восстановительном лечении кардиохирургических больных уделяется физической реабилитации, т.к. за достаточно короткий срок мы должны « вернуть» пациента к полноценной жизни.

Массаж и лечебная гимнастика, являясь одним из средств лечебной физической культуры, занимают одно из главных мест в системе лечебно-профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периоде для кардиохирургических больных.

В нашем Центре ежегодно оперируется около 2х тысяч детей с врожденными пороками сердца , из них примерно 40% от рождения до года. Обычно они выписываются домой на 7-9 сутки.

Необходимо подчеркнуть, что положительный эффект физической реабилитации может быть достигнут только на фоне положительного эмоционального фона малыша.

Это возможно лишь при индивидуальном подходе к каждому ребенку, чутком и бережном отношении к нему, а также высоком профессионализме сотрудников.

«ЛЮБОВЬ И ЗАБОТА-ЛУЧШЕЕ ЛЕКАРСТВО» ПАРАЦЕЛЬС

В послеоперационном периоде у кардиохирургических больных могут возникнуть легочные осложнения, такие как: пневмония, ателектазы, экссудативные плевриты, гиповентиляция, парезы диафрагмального
нерва.

В отделении лечебной физкультуры и физиотерапии накоплен богатейший опыт работы с детьми раннего возраста после операции на сердце и сосудах. Разработана и давно применяется методика с использованием специальных методов массажа и лечебной гимнастики.

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОГО МАССАЖА И ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Профилактика и лечение возможных ранних послеоперационных осложнений
2. Улучшение функции дыхательной системы
3. Адаптация сердечной мышцы к условиям новой гемодинамики
4. Улучшение психоэмоционального состояния пациента

Учитывая особый возраст наших пациентов – с рождения и до 3х лет жизни – в нашей практике ведущим является лечебный массаж.

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОГО МАССАЖА

1. Улучшение периферического кровообращения
2. Улучшение лимфообращения
3. Улучшение мышечного тонуса
4. Улучшение перистальтики кишечника

Массаж и гимнастика являются не только средством профилактики, но и важнейшей частью комплексного лечения различных заболеваний.

В детском массаже используются все приемы классического массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, похлопывание, поколачивание.

Различные приемы массажа оказывают различное действие на нервную систему. Так, поглаживание, мягкое растирание и разминание усиливают тормозные процессы, успокаивают нервную систему.

Поколачивание и постукивание оказывают возбуждающее действие. Кроме того, массаж действует на лимфатическую и кровеносную системы.

Массаж активно влияет на лимфообращение, ускоряя ток лимфы и, тем самым, содействует освобождению продуктов обмена из тканей.

Под влиянием массажа периферическая сосудистая система расширяется, что проявляется порозовением кожи. Различные приемы массажа по-разному влияют на мышцы: поглаживание, растирание, разминание вызывают расслабление мышц; поколачивание и пощипывание – сокращение. При массаже живота необходимо щадить область печени (правое подреберье) и не задевать половых органов, при похлопывании спины надо обходить область почек (поясницу).

Противопоказан массаж при:

1. острых лимфатических заболеваниях
2. тяжелых формах гипотрофии
3. Гнойных и острых воспалительных поражениях кожи , лимфатических узлов , мышц, костей
4. Острых нефритах
5. Острых гепатитах
6. Активных формах туберкулеза
7. Больших пупочных, бедренных, паховых и мошоночных грыжах.

Противопоказан массаж после операции на сердце по поводу врожденных пороков при:

1. Высокой температуре (выше 38 градусов по Цельсию)
2. Явлениях сердечной и дыхательной недостаточности (тахикардии, нарушениях ритма и др.)
3. Для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (только по назначению лечащего врача).

Сроки начала проведения лечебной гимнастики и массажа и показания к ним, а также степень физической нагрузки определяются врачами-кардиологами в кардиохирургическом отделении.

Особого внимания требуют больные в раннем послеоперационном периоде, находящиеся на искусственной вентиляции легких, с кардиостимуляторами, с дренажами.

Массаж следует проводить в хорошо проветриваемом помещении вдали от отопительных приборов и сквозняков, за 0,5-1 час до кормления или через 40-50 минут после него. Надо сделать все , чтобы массаж для ребенка был не только лечебно-оздоровительной процедурой, но и удовольствием.

Для улучшения мышечного тонуса из общеизвестных приемов массажа мы применяем поглаживание и растирание ( фото 1, фото 2, фото 4 ).

Перкуссионный (вибрационный) массаж спины и грудной клетки применяется нами для улучшения крово- и лимфообращения посредством механического раздражения и стимуляции дыхания, что способствует отхождению мокроты и т.о. улучшает легочную вентиляцию. При этом мы применяем следующие приемы:

• поколачивание (фото3)
• похлопывание (фото 6)
• сдавливание (фото 5)

фото1.поглаживание мышц нижней конечности

фото2.растирание мышц верхней конечности

фото3. поколачивание при откашливании

фото 4. Поглаживание мышц спины

Поглаживание мышц спины проводится в исходном положении лежа на боку с согнутыми ногами. Поглаживание проводится снизу вверх от 3 до 6 раз.

фото5. Сдавливание грудной клетки

Сдавливание грудной клетки проводиться как элемент стимуляции дыхания. Во время выполнения этого приема необходимо сочетать
свои движения с дыханием ребенка, т.к. сдавливание помогает удлинить выдох и активизировать вдох. Процедура
повторяется 3-4 раза, проводится методистом или медицинской сестрой.

фото 6. Похлопывание при откашливании

Дренажное положение больного с элементами похлопывания улучшает дренажную функцию легких. Процедура повторяется 3-4 раза.
ЛЕЧЕНИЕ «ПОЛОЖЕНИЕМ»

С целью предупреждения и лечения легочных осложнений, плекситов, парезов, флебитов, пролежней мы используем такое физиологическое положение больного как: частые повороты больного, которые повторяются каждые 1,5-2 часа (с помощью методиста, медперсонала или родителей). Пребывание больного на боку может продолжаться от 30 до 40 минут (под спину подкладывается валик, а нижние конечности находятся в полусогнутом состоянии), фото 7, 8.

фото 7. Лечение «положением » на здоровом боку с валиком

фото 8.Лечение «положением» (валик под коленями)

К лечению «положением» относится ношение ребенка на руках как в горизонтальном, так и в вертикальном положении ( фото 9. 10).

Одним из видов лечения « положением » является применение валика.

Для улучшения функции дыхания при пневмониях, ателектазах и экссудативных плевритах валик подкладывается под здоровую сторону, чтобы ограничить дыхательную функцию здоровой стороны и усилить ее с осложненной . В таком исходном положении проводим дыхательные упражнения ( пассивные – с помощью методиста ) и откашливание. Валик как лечение « положением » используется на время процедуры - 15 - 20 минут.

фото 9.Ношение ребенка на руках в горизонтальном положении

фото 10. Ношение ребенка на руках в вертикальном положении

Одним из видов лечения «положением» является перевод больного из положения лежа в положение сидя (фото 11), после чего проводится дыхательная гимнастика сидя (фото 12), а также перевод больного из положения сидя в положение стоя (фото 13), в течение от 1 до 5 минут первоначально, в течение дня 5-6 раз. Постепенно увеличиваем время пребывания больного сидя и включаем дыхательные и физические упражнения.

Фото 11. Перевод больного из положения лежа в положение сидя.

фото 12.Дыхательная гимнастика сидя со стимуляцией грудных мышц

фото 13. Перевод больного из положения сидя в положение стоя с фиксацией грудной клетки руками методиста

Учитывая ранний возраст наших пациентов, мы активно применяем стимуляцию дыхания.

Методика «стимуляции» грудных мышц позволяет фиксировать внимание ребенка в направлении дыхательных импульсов к различным отделам грудной клетки. Таким образом можно осуществлять дыхание верхнегрудного, нижнегрудного, среднегрудного, бокового и задних отделов легких, а так же диафрагмального дыхания ( фото 14 ).

фото 14. Диафрагмальное дыхание.

Кроме того нами применяется: Локализованное (локальное) дыхание – вентиляция отдельных долей легких зависит от движения соответствующих ребер. Вентиляция верхних долей легких обусловлена движением пяти верхних ребер. Движения диафрагмы и нижних ребер способствуют вентиляции нижних долей легких.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

При занятиях лечебной гимнастикой с кардиохирургическими больными большое значение мы придаем дыхательным упражнениям, особенно статическим дыхательным упражнениям – это упражнения, при которых дыхание осуществляется за счет собственно дыхательных мышц без вспомогательных движений конечностей и туловища. По локализации статические дыхательные упражнения делятся на грудные, диафрагмальные и смешанные.

Грудное дыхание – это дыхание преимущественно верхних и средних отделов грудной клетки, при котором изменяется внутригрудное давление, приводящее к улучшению общего и местного кровообращения. Одной из важных задач обучения является формирование правильного ритма дыхания с преобладанием акта выдоха над вдохом, т.к. за полноценным выдохом будет следовать и полноценный вдох. Статистическое грудное дыхание может проводиться в различных исходных положениях: лежа, сидя, стоя ( фото 15 ).

Фото 15. Грудное дыхание

ДИАФРАГМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Важное место в дыхательной гимнастике занимает диафрагмальное дыхание, которое улучшает вентиляцию нижних отделов легких, уменьшает одышку, способствует отхождению воздуха и жидкости из плевральной полости через дренаж, облегчает работу левого желудочка сердца и усиливает венозный возврат (приток крови к правому сердцу). Диафрагма является экстракардиальным фактором кровообращения. Глубокое диафрагмальное дыхание оказывает положительное влияние на органы брюшной полости, функцию печени и желчного пузыря (уменьшает застой желчи), стимулирует секреторную и моторную функцию желудка и кишечника, уменьшает застойные явления в органах малого таза.

Обучение диафрагмальному дыханию начинается еще в дооперационном периоде. Рука родителя или методиста находится на области живота, во время медленного вдоха диафрагма сокращается и оттесняет брюшные органы вниз, передняя брюшная стенка выпячивается вперед и противодействует движению руки. При выдохе рука давит на живот, диафрагма из уплощенного положения переходит в куполообразное состояние. Для ограничения движения грудной клетки другая рука помещается на грудь с целью противодействия ее движениям. Наиболее выгодными для диафрагмального дыхания являются исходные положения: лежа на спине, сидя прямо или стоя ( фото 14 ).

Фото 14. Диафрагмальное дыхание

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ПАССИВНОГО ХАРАКТЕРА

Из пассивных физических упражнений мы применяем сгибание и разгибание верхних и нижних конечностей, начиная с мелких мышц и суставов с постепенным переходом к средним и крупным суставам и группам мышц ( фото 16,17). фото 16. Пассивная гимнастика
для верхних конечностей фото 17. Пассивная гимнастика для
крупных мышц верхних конечностей Лечебная гимнастика, как один из мощных физиологических методов, обеспечивающих успех хирургического лечения, является весьма существенным звеном в системе лечебно-профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периоде для кардиохирургических больных. В условиях хирургической клиники физические упражнения являются лечебно-воспитательным методом, входящим в единый комплекс всех мероприятий, направленных на ликвидацию патологического состояния и на обеспечение нормального физического, нервно- психологического состояния больных, в связи с чем выздоровление наступает быстрее ( фото 18, 19, 20, 21, 22, 23). фото 18. Пассивные
физические упражнения
для нижних конечностей фото 19. Поочередное сгибание коленей фото 20. Сгибание коленей при парезах диафрагмального нерва фото 21. Упражнения для верхних конечностей фото 22. Разведение рук в сторону Фото 23. Похлопывание по спине в дренажном положении С целью улучшения откашливания и дренажной функции бронхов и эвакуации мокроты из бронхиального дерева мы используем такие методы, как лечение « положением», приемы массажа - похлопывание, вибрация, поколачивание. Для увеличения эффективности откашливания у маленьких пациентов проводится ингаляция дыхательных путей. Для разжижения вязкой мокроты применяются ингаляционные смеси, травяные отхаркивающие средства. После чего проводится санация бронхиального дерева ( фото 24, 25, 26, 27 ). фото 24. Ингаляция фото 25. Санация бронхиального дерева фото 26. Отсасывание мокроты из бронхиального дерева. фото 27. Дренажное положение при откашливании у больного с трахеостомой Особенно хочется остановиться на некоторых возможных осложнениях после оперативного вмешательства в реанимационном и хирургическом отделениях, таких как: ателектазы, пневмония, парез диафрагмального нерва. ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ Восстановление функции внешнего дыхания ( глубина, ритм ) Улучшение дренажной функции бронхов Устранение застойных явлений в легких Улучшение кровообращения легочной ткани Ателектазы – чаще возникают у детей младшего возраста. При возникновении ателектазов, когда из акта дыхания выключается один или несколько участков легкого, методика лечебной гимнастики имеет свои особенности. Ведущим является лечение «положением». Частые повороты больного на здоровый бок (через 30-40 минут) Подъем больного в исходное положение- сидя с помощью методиста или приспособлений ( вожжей ) Подкладывание валика под здоровый бок и усиление дыхательной функции легкого на стороне ателектаза Элементы дренажного положения Ингаляция Откашливание При наличии у больного пневмонии ведущим остается лечение «положением». Включается локализованное дыхание на стороне поражения, откашливание (самостоятельное, с ингаляцией 2 % р-ра гидрокарбоната натрия, АЦЦ ), дыхательные упражнения с сопротивлением (трубка, маска), звуковая лечебная гимнастика. Обязательно проводим массаж грудной клетки и спины с целью воздействия на легочное кровообращение (особенно массаж межреберных мышц, приемы – вибрации, встряхивание грудной клетки, поколачивание мышц спины). Парез диафрагмального нерва может привести к нарушению функции внешнего дыхания. При парезе диафрагмального нерва, когда выключается движение диафрагмы и нижние отделы легких не принимают участия в дыхании, компенсаторно в дыхательный акт включаются межреберные мышцы верхних и средних отделов грудной клетки. В процедуру лечебной гимнастики в большом количестве вводим упражнения для диафрагмального дыхания: стимуляция мышц живота, локализованное дыхание для нижних отделов грудной клетки, массаж мышц брюшной стенки, звуковую гимнастику с произношением звуков «ш-ш-ш», «с-с-с», «ж-у-х», динамические упражнения для нижних конечностей. Итогом нашей работы является передача выздоровевших пациентов счастливым родителям. Наша методика лечебной гимнастики и лечебного массажа у детей раннего возраста, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, подкреплена словами французского педиатра XVIII века Тиссо, который сказал: ДВИЖЕНИЕ КАК ТАКОВОЕ МОЖЕТ ПО СВОЕМУ ДЕЙСТВИЮ ЗАМЕНИТЬ ЛЮБОЕ ЛЕКАРСТВО, НО ВСЕ ЛЕЧЕБНЫЕ СРЕДСТВА МИРА НЕ В СОСТОЯНИИ ЗАМЕНИТЬ ДЕЙСТВИЕ ДВИЖЕНИЯ. ТИССО