Мишель Оден. Экология родов: междисциплинарный подход
Мишель ОденВстреча Мишеля Одена с заведующим кафедрой социологии семьи и демографии социологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова профессором Анатолием Антоновым и членами общественной организации "Рождение".
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО Анатолия АНТОНОВА: У нас в стране уже 17 лет наблюдается депопуляция. Проблема депопуляции в России — это проблема сверхнизкой рождаемости. И дело, конечно, не только в плохой организации здравоохранения и всех тех учреждений, которые связаны с системой родовспоможения.
За последний год межведомcтвенная рабочая группа «Комитет национального приоритетного проекта по здравоохранению и демографической политике», куда вхожу и я, рассмотрела 5-7 перинатальных центров, организованных по всей территории России. Прекрасные центры, но их пока по пальцам можно пересчитать! Е.Б.Мизулина, председатель комитета по вопросам семьи, женщин и детей в Думе, побывала в одном из этих центров и сказала, что первое ее впечатление — сразу захотелось рожать. (Ни один мужчина так сказать не может. Это тот самый случай, когда мужчина понимает всю свою, нет, не ненужность, а всю свою второстепенность.) Сделать так, чтобы женщина получила положительный опыт родов в нашей системе здравоохранения, такой, который бы не отталкивал, не отвращал ее от деторождения — это колоссальная задача нашего здравоохранения.
В этом контексте надо рассматривать работу, которая проводится в мире, в частности, замечательным доктором, который присутствует здесь. Проблема у нас очень острая, чтобы мы могли выползти из ямы депопуляции, примерно половина семей в России должна иметь 3-4 и более детей. Проблема не будет решена, если мы не сможем поднять уровень рождаемости. Но если мы всю систему родовспоможения радикально не реформируем, не сделаем так, чтобы всем «хотелось рожать», эту проблему мы не решим никогда.
В принципе, все задачи решаемы, главное, нужно захотеть. К сожалению, очень малое число руководителей нашей страны и в Думе, и в Правительстве все-таки действительно хочет что-то сделать в этой области. Здесь присутствуют представители многих общественных организаций, Комитета по социологии семьи, Российской социологической ассоциации — поэтому считаю, что совместными усилиями мы сможем достичь многого.
Извините, за такое долгое вступление. Теперь я предоставляю слово Мишелю Одену.
Пожалуйста!
(перевод с английского Ильи Назарова):
Спасибо, что Вы упомянули факт, что работаете в межведомственной комиссии. Рождение детей — это как раз та область, к которой нужно подходить с различных точек зрения. Насколько я понял, большинство из вас — это социологи, или в какой-то мере имеющие отношение к социологии, а стало быть и демографии.
Давайте обсудим, почему к рождению детей нужно подходить каким-то особым образом, если, например, сравнивать с рождением других млекопитающих. Если говорить о рождении детей исключительно с точки зрения физиологии, сосредоточим наше внимание на основных потребностях женщины в родах, а также основных потребностях новорожденного ребенка. Их потребности — это, в сущности, универсальные потребности млекопитающего. Но существуют различия в рождении человека и других млекопитающих. И эти различия достаточно легко продемонстрировать.
Начну с рассказа о некоторых экспериментах. Эти эксперименты дают достаточно четкие выводы о последствиях какого-либо вмешательства в рождение млекопитающего детеныша. Если такое происходит, самка не признает новорожденного детеныша своим. Это факт.
Эффект от вмешательства в процесс родов легко продемонстрировать на уровне индивида, на уровне особи. Еще один пример. Если в нормально протекающих родах матери-самке применить эпидуральную анестезию, она в дальнейшем не интересуется своим ребенком. Она не демонстрирует материнского поведения, не кормит детеныша своим молоком. Тоже факт.
Теперь рассмотрим приматов (кроме человека). Обезьяны-матери, родившие своих детей посредством кесарева сечения, впоследствии просто не интересовались своими новорожденными детенышами. Эти детеныши могли выжить, только если за ними ухаживали люди.
Таким образом, эффект от вмешательства в роды млекопитающих на уровне индивида, на уровне особи увидеть достаточно легко. И очень легко объяснить, если применять физиологический подход, посмотреть на это с точки зрения физиологии. Как вы знаете, для благополучного рождения ребенка, детеныша, млекопитающие (в том числе и люди) обычно выделяют целый «коктейль» гормонов. Среди множества других, один из основных гормонов в этом сложном комплексе — гормон окситоцин. Влияние этого гормона на поведенческие реакции человека очень хорошо исследовано и задокументировано в ходе научных исследований. Основываясь на выводах этих исследований, мы можем назвать окситоцин типичным, самым характерным гормоном любви. Именно окситоцин побуждает млекопитающих принимать своих детей, ухаживать за ними. Если происходит вмешательство в роды, нарушается и гормональный баланс. Это не должно никого удивить, этот факт можно было и предположить.
Теперь, когда мы знаем о результатах экспериментов с животными, давайте рассмотрим, что же происходит при рождении человеческого младенца. Оказывается, у людей все значительно сложнее!
Теперь уже много, миллионы женщин родили детей под эпидуральной анестезией. Они, тем не менее, за своими детьми ухаживают. Миллионы детей родились кесаревым сечением, и их матери также заботятся о своих детях. То есть, с людьми не все так просто. Почему у людей все обстоит сложнее, чем у других млекопитающих?
Потому что люди имеют обыкновение разговаривать, у них есть довольно сложные, довольно разнообразные способы коммуникации. И, кроме того, они создают культуры. В определенных ситуациях, особенно в перинатальный период (время, охватывающее короткий период до родов, сами роды и короткий период после), человеческое поведение испытывает менее серьезное воздействие гормонального уровня, чем у животных. И испытывает прямое воздействие со стороны культурной среды. Так, например, если женщина беременна, она знает об этом, она может каким-то образом заранее представить, что она будет матерью. Люди пользуются теми способами, которыми не могут пользоваться другие млекопитающие. Ведь млекопитающие не знают, что будут рожать, они не ожидают своего ребенка.
В тот день, когда внутри организма самки выделяется коктейль гормонов любви, она проявляет интерес к своему ребенку. Именно здесь пролегает самая разительная разница между человеком и другими млекопитающими. Итак, когда дело касается человеческих существ, нам нужно принимать во внимание культурный аспект. Концепт цивилизации. Я совсем не хочу сказать, что нельзя ничему научиться на наблюдениях и опытах с животными. Благодаря им, мы можем сформулировать важнейшие вопросы, касающиеся рождения человеческих детей, но всегда должны учитывать и цивилизационный аспект.
Самки млекопитающих не заботятся о своем потомстве, если рожали под обезболиванием, под эпидуральной анестезией. Каково же тогда будущее поколений людей, которые рождаются под эпидуральной анестезией? То же самое относится и к родам через кесарево сечение. Когда кесаревым сечением рождается один-другой ребенок, это не вызывает тревоги. Но что будет, если все дети будут рождаться кесаревым? Иными словами, каково будущее цивилизации, которая родилась кесаревым сечением? Потому что сейчас мы оказались в совершенно беспрецедентной ситуации, в поворотной точке истории деторождения. Значит, в поворотной точке во всей истории цивилизации и Человечества.
Наш главный приоритет сегодня — задаться правильными вопросами. Итак, почему мы находимся в ключевой точке развития человечества? Все, или почти все известные нам цивилизации радикально вмешивались в процесс рождения потомства через верования, ритуалы и тому подобное. Но сегодня возникло что-то новое, чего мы до последнего времени не знали, или не наблюдали.
Чтобы родить ребенка, женщине прошлой эпохи приходилось полагаться на сложный комплекс гормонов. И, не выделив этот коктейль из окситоцина, эндорфина, вазоприсина и других гормонов, женщина просто не в состоянии была произвести на свет потомство. И вдруг сегодня ситуация радикальным образом изменилась. Огромное раньше число женщин, которые полагались на свои собственные гормоны для рождения ребенка и последующего рождения плаценты, постепенно стремится к нулю. Я специально заостряю внимание на последующем рождении плаценты. Научные исследования, прежде всего шведских ученых, выявили факт, что самый большой уровень окситоцина, момент, когда выделяется наибольшее количество гормона любви (женщина ни в один другой момент не выделяет этот гормон на таком уровне), наблюдается непосредственно после появления на свет ребенка. И одна из ролей, которая уготована этому гормону, выделяемому в таких количествах сразу после родов, — сделать возможным и облегчить отхождение и рождение плаценты.
Таким образом, на планетарном уровне количество женщин, которые могут родить ребенка и плаценту благодаря только своим собственным гормонам, неуклонно стремится к нулю. В мире уже есть места, где родить ребенка кесаревым сечением — это наиболее распространенный способ. Так, например, обстоят дела в большинстве городов Латинской Америки, Китая, вообще на всем юго-западе Китая, в Южной Корее, некоторых европейских странах. Здесь можно выделить южную Италию. Так что уже в значительной части мира кесарево сечение является основным способом появления детей на свет. Но и в прочих странах мира уровень кесаревых сечений неуклонно растет.
Число женщин, способных выделить предусмотренный природой коктейль гормонов при родах вагинальным путем, неуклонно снижается. И это происходит именно потому, что на выделение гормонов, в частности окситоцина, оказывают большое влияние факторы внешнего окружения женщины. Внешняя обстановка в большом числе случаев оказывает отрицательное воздействие на процесс выделения окситоцина, и женщина, рожающая вагинальным путем, нуждается в синтетических заменителях тех гормонов, которые она могла бы выделить сама. Ей вводят в вену синтетический окситоцин, вместо того, чтобы она сама его выделила. Кроме того, в случае эпидуральной анестезии ей вводят анальгетики, заменяющие эндорфины. Все эти вводимые вещества блокируют выделение ее собственных гормонов, но не оказывают равноценного воздействия на поведение женщины. Даже если женщине повезло, и она родила ребенка на собственных гормонах, даже в самых бедных странах очень велика вероятность, что ей введут окситоцин для благополучного рождения плаценты. Таким образом, в момент, когда женщина способна иметь наивысший уровень гормонов любви, ее возможность выделять эти гормоны будет нейтрализована. Такой ситуации в истории человечества не было никогда!
Повторю, что количество женщин, родивших на своих собственных гормонах ребенка, а также впоследствии и плаценту, неуклонно снижается. Это поворотная точка в истории деторождения, и вообще поворотная точка в истории нашего вида. Если мы отдаем себе отчет, в какой ситуации мы находимся сегодня, нам будет легко сформулировать те вопросы, которые нам нужно поставить перед собой.
Человеческие существа настолько умны, настолько пронизаны своим интеллектом и столь изобретательны, что сделали бесполезными естественные гормоны любви. Гормоны любви стали ненужными в самый критический момент, когда развивается способность человека любить. Все научные дисциплины, которые когда-либо интересовались понятием любви, подчеркивают огромную важность именно перинатального периода. При таком положении вещей скоро дети будут рождаться при полном отсутствии нужды в гормоне любви.
По моему мнению, это один из важнейших вопросов, которые мы должны перед собой ставить. Нам нужно выработать новое понимание фактов, новую информированность для того, чтобы осознать, что происходит в этот критический момент. Почему я подчеркиваю важность цивилизации в том, что касается родов человека? Чтобы оценивать в количественных показателях акушерско-гинекологическую практику, мы используем исключительно общепринятые критерии. Можно сказать, это критерии ХХ века. Уровень заболеваемости и уровень смертности в перинатальный период, а также уровень заболеваемости и смертности матерей, принимаются во внимание также материальные затраты — вот и все критерии, которые используются для оценки того, как прошли роды. Сейчас кесарево сечение стало операцией надежной, достаточно безопасной, весьма быстрой — в настоящий момент эта операция безопаснее, чем когда бы то ни было. И если оценивать ситуацию только по заданным критериям, нужно было бы прописать каждой рожающей женщине кесарево сечение, дать ей свободный выбор. Именно этот подход во многих странах мира стал распространенным и даже общепринятым. В медицинской литературе появляется все больше и больше научных исследований, в которых сравнивается надежность, безопасность кесарева сечения с другими способами появления ребенка на свет. Согласно некоторым статистическим исследованиям, которые были проведены в Великобритании и США, все больше женщин, акушеров-гинекологов по профессии, выбирают кесарево сечение в качестве способа, которым они бы хотели родить своего собственного ребенка, элективное кесарево сечение, по заказу. Можно понять их выбор. Они получили соответствующее медицинское образование и, соответственно, мыслят в привычных терминах.
Именно поэтому следует развивать другие взгляды на эту тему, учиться думать в терминах цивилизации. В медицинских кругах это очень и очень непростая задача. Потому что еще с эпохи Гиппократа доктор видит перед собой отдельно взятого человека. И если кто-то и понимает необходимость новых критериев, других критериев, с которыми нужно подходить к обстоятельствам рождения человека на свет, так это, конечно, социологи. Именно поэтому здесь я уделяю такое большое внимание новым критериям.
В других кругах я бы, может, начал свое выступление с необходимости мыслить на перспективу, долгосрочную перспективу. Например, если бы я говорил об этом с эпидемиологами. Я имею в виду новую ветвь эпидемиологии — primary health research. В нее включаются все исследования корреляции между тем, что происходит в самом начале нашей жизни, и тем, что происходит в этой жизни в дальнейшем. Как с точки зрения здоровья, так и с точки зрения черт человеческого характера. Именно ради проведения таких исследований создан исследовательский центр в Лондоне.
Позвольте мне остановиться на том, что я имею в виду, говоря «в начале нашей жизни». Это так называемый первичный период. Он включает в себя внутриутробную жизнь, перинатальный период (то есть незадолго до родов и сразу после них) и один год после появления человека на свет. И если сегодня посмотреть в наработанную институтом первичного здоровья базу данных (в свободном доступе в сети [интернет]), можно найти много исследований, в которых ученые приходят к выводу, что способ, которым мы появились на свет, имеет для нашей жизни последствия длинною в жизнь. Так что, кроме влияния цивилизации, мы должны думать еще и о долговременных последствиях обстоятельств рождения. И если использовать новые критерии, если учитывать обстоятельства: сколь благополучно женщина вынашивала и рожала ребенка, сколь благополучно потом состоялось кормление грудью, — если мы расширим список применяемых критериев, мы можем прийти к выводу, что, несмотря на безопасность операции кесарева сечения, несмотря на впечатляющие успехи фармакологии, тем не менее, вмешиваться в процесс рождения ребенка нужно как можно меньше.
У нас есть все необходимые данные, чтобы понять основные потребности рожающей женщины. А также осознать, открыть для себя основные потребности новорожденного ребенка. Я пользуюсь словом «открыть заново» (rediscover) потому, что после нескольких тысячелетий культурно обоснованных вмешательств в деторождение, мы начисто забыли, в чем же потребности ребенка и женщины заключаются. И нужно обернуться и посмотреть на культурное окружение.
Что больше всего нужно ребенку, который только что родился? По последним научным данным, очень важен первый телесный контакт между матерью и новорожденным. Это чрезвычайно важный момент в формировании привязанности ребенка и матери. Но в большинстве обществ забыли об этом. Практически во все времена и во всех культурах ребенка тут же уносили от матери, пренебрегали одной из основных потребностей новорожденного. Способов для этого существовало множество: были традиции, были какие-то обряды. Можно целый день потратить, рассказывая, как в разных обществах и в разных цивилизациях вмешивались в первый контакт матери и новорожденного ребенка.
Я очень часто начинаю с одного и того же примера, для того, чтобы показать, как всего лишь устойчивое верование может катастрофически повредить новорожденному. Существует давно и очень прочно укоренившееся поверие, что молозиво вредно. Но самые свежие научные данные говорят, что это бесценное вещество. Во множестве человеческих сообществ это вещество считается вредным, дурным. И такое верование передается из поколения в поколение, из уст в уста. Из этого следует, что, как только ребенок родился, его нужно срочно отнять, не дать на руки матери, срочно передать в руки кому-то еще. А для этого нужно изобрести ритуалы, и эти ритуалы чрезвычайно распространены.
Еще один такой вездесущий ритуал — немедленно бросаться перерезать пуповину.
Это только единичные примеры, а их можно приводить тысячи. Как какое-то укоренившееся верование может серьезнейшим образом оказывать воздействие на процесс родов. И между всеми этими вмешательствами есть что-то общее. Все время один и тот же мотив — отделяют ребенка от матери.
Таким образом, если мы хотим понять основные потребности женщины и ее ребенка в родах, мы не имеем права полагаться ни на одну из культурнообусловленных моделей. Единственный способ — это изучение посредством довольно стремительно развивающихся научных дисциплин.
Во-первых, это — физиология. Может быть, кому-то из вас покажется странным привлекать физиологов, чтобы обосновать тот факт, что новорожденному ребенку нужна мама! Но поскольку веками и тысячелетиями мать и ребенка разделяли, нужен научный подход, чтобы доказать такие очевидные вещи и факты. Так что же сегодня нам могут предоставить физиологи?
Это, прежде всего, основные потребности женщины в родах и потребности новорожденного ребенка с точки зрения того, что они являются млекопитающими, следовательно, обладают рядом признаков, универсальных для всех млекопитающих. Придется именно с этого и начинать! Потому что определенные закономерности, касающиеся всех живущих на Земле млекопитающих, касаются и человека, поскольку он таковым же и является.
Один очень простой пример с точки зрения физиологов. Из наблюдений за млекопитающими нам хорошо известен такой факт. В то время, когда млекопитающие выделяют в кровь адреналин (я бы еще упомянул катехоламины, гормоны адреналиновой группы), окситоцин они выделять не могут. Таким образом, что мы получаем? Адреналин — это гормон чрезвычайной ситуации, гормон тревоги и несчастья, млекопитающие выделяют его в кровь в определенных ситуациях своей жизни, в частности, когда они испуганы, когда за ними наблюдают (и они это чувствуют), или когда им холодно. И окситоцин в таких условиях не вырабатывается. Такое общепринятое и никем в физиологии не оспариваемое понимание вещей.
И как вы уже знаете, окситоцин — важнейший для процесса родов гормон. Потому что он необходим для маточных сокращений, а еще потому, что это — основной гормон любви. Исходя уже из этих фактов, мы легко понимаем основные потребности рожающей женщины, и они универсальны абсолютно для всех млекопитающих.
Для того, чтобы благополучно родить, женщине нужно чувствовать себя в безопасности, не чувствовать, что за ней кто-то наблюдает, и находиться в достаточно теплом месте. Я привел этот пример, чтобы подчеркнуть: все, что мы черпаем из физиологии — это очень простые, широко известные истины. А вот на практике, тем не менее, эти истины приходится открывать для себя вновь.
Также от физиологов мы узнаем, что выделение окситоцина имеет свои особенности. Характер выделения гормона окситоцина в чрезвычайно высокой степени зависит от факторов окружения. Можно сказать, что окситоцин — это «застенчивый» гормон. Он ведет себя так же, как ведет себя застенчивый человек. Точно так же недотрога и скромник предпочтет не появляться среди незнакомых людей, в незнакомой обстановке. Очевидным образом, это начисто забывается, когда дело касается рождения человеческого ребенка. В других ситуациях мы это понимаем, а в ситуации родов — нет.
Окситоцин выделяется и в некоторые другие эпизоды нашей жизни. Это происходит во время полового акта, оба партнера выделяют значительные дозы окситоцина. И антропологи уже давно заметили, что даже в тех обществах, где генитальный секс не обставлен значительными ограничениями, для того, чтобы им заниматься, люди, как правило, уединяются. Может быть, кто-то из вас читал (или хотя бы слышал) книгу Малиновского «Сексуальная жизнь дикарей». Эта книга вышла в 1929 году. Так вот, в описываемых им сообществах генитальные контакты были достаточно просты и неограниченны. А вот, тем не менее, для занятия сексом они уединялись где-нибудь в кустах. Видимо, они в курсе, что окситоцин — застенчивый гормон.
Теперь возвращаемся к деторождению. Все млекопитающие, кроме человека, ведут себя в родах так, как будто хорошо знают, что окситоцин — застенчивый гормон. Стратегия у них у всех одна — обеспечить уединение, чтобы никто не наблюдал, и никто не мешал. Это универсальные ограничения для всех млекопитающих, кроме человека.
А что же человек? Судя по всему, на какой-то фазе развития человечества женщины вели себя во время родов как и другие млекопитающие. Антропологи среди вас есть? Кто-нибудь из вас смотрел фильм немецкого антрополога Вульфа Шифенхёллера из института Макса Марка? Этот фильм я впервые посмотрел в 1978 году. Они снимали роды женщины на Новой Гвинее, племя эпл. Они увидели, как женщина уползает в кусты. Она вытаптывает траву и устраивает себе подобие гнезда, и там, в кустах, разрешается младенцем. Антропологи приводят документальные подтверждения тому, что была фаза развития человечества, когда роженицы уединялись, оставаясь совершенно одни, уходя от своего сообщества, своей семьи. В несколько более развитых, сложнее устроенных обществах существуют специальные хижины, куда приходят женщины рожать. Я даже слышал, что в традиционных обществах в России, на севере Руси, женщины ходят в баню, чтобы рожать, или в хлев. Они всегда уходили из тех мест, где находились каждый день.
Но всегда, когда дело касается родов, женщина предпочитает рожать неподалеку от своей собственной матери. Рядом со своей собственной матерью, или с женщиной, искушенной в этих делах, или со своей бабушкой. То есть для роженицы в родах должна присутствовать определенного рода фигура матери, которая огородит, убережет от посторонних, не позволит вмешаться чужому. А матери своей мы, как правило, не стесняемся.
И, судя по всему, именно из этой потребности возникло акушерство. В исходном своем виде акушерка олицетворяет собой мать.
Но впоследствии развился другой подход к родам, в родах стало присутствовать гораздо больше народа. Такое впечатление, что за тысячелетия люди забыли, что обладают «застенчивым» гормоном, гормоном-недотрогой. Было несколько шагов, по которым шло прибавление народа в родильной палате.
Начать с того, что акушерка стала человеком, все более и более предписывающим правила, контролирующим процесс родов. Таким образом она становилась неким агентом культурной среды, транслирующей культурные традиции, предрассудки и так далее. Были времена, когда женщинам предписывалось во время родов оставаться дома. Это следующая фаза социализации родов. В истории деторождения домашние роды — этап достаточно недавний. В XX веке все как ракета взлетело вверх! Социализация родов тоже. До середины ХХ века еще помнили, что окситоцин менее «застенчив», когда роженицу окружают только женщины. А потом врачебная среда и среда, окружающая женщину в родах, становилась все более и более мужской. Еще 100 лет назад принимать роды было только женским делом. Сегодня роженицу зачастую окружают доктора-специалисты лишь мужского пола. Во многих странах (я сейчас не имею ввиду Россию, где ситуация обстоит несколько по-иному), большинство специалистов, которые принимают роды — это мужчины.
Также родилась идея о том, что папа должен присутствовать при родах. В родах должны принимать участие сложнейшие электронные машины. И высокие технологии вошли просто в каждую родильную палату.
Таким образом, человечество совершенно забыло, что имеет дело с довольно «застенчивым» гормоном. И вот совсем недавно произошел еще один шаг в сторону социализации родов. Это целая эпидемия — эпидемия видео. Видео натуральных родов. (Я специально об этом говорю, потому что передо мной тоже камера.) Вы смотрите на роженицу, вокруг нее вертятся трое человек. Это ведь происходит дома — надо снять, как она встала на колени, а потом снять, как она влезла в бассейн. Они это называют естественными родами! Менее естественного окружения для роженицы, трудно даже придумать. Женщины будут смотреть это видео и придут к представлению о том, что в обычных благополучных родах рядом с ней должны находиться, как часто видно на подобных видеозаписях, двое-трое-четверо человек. И, конечно, есть оператор с видеокамерой. Ну, и каково же рожать перед камерой, когда еще несколько человек стоят вокруг тебя и наблюдают. Как же объяснить людям тот факт, что основной фактор, обеспечивающий благополучие родов, - это privacy, уединение и безопасность. Женщина посмотрит такое, и у нее сложится впечатление, что главный фактор благополучных родов — поддержка. Таким образом, важно осознать факт, что окситоцин — это «застенчивый» гормон.
Есть еще третий взгляд, взгляд с точки зрения физиологии. Я хочу закончить именно этим пунктом, потому что здесь пойдет речь о присущих только человеку особенностях. Если вы знаете, наука на сегодняшнем уровне развития рассматривает человека — homo sapiens — фактически как шимпанзе с чрезмерно развитой (даже переразвитой) корой головного мозга. С точки зрения генетики, мы, в сущности, шимпанзе. Но та часть мозга, которую мы называем неокортексом — новой корой головного мозга — в три раза больше, чем у всех остальных шимпанзе. Почему же это отличие вызывает трудности в деторождении?
Во время родов, а также во время всех других случаев, которые касаются нашей половой жизни, из новой коры головного мозга (неокортекса) исходит торможение. То есть оно исходит из той части мозга, которая отвечает за интеллект. Так что же нам нужно понять? Какое найти решение, чтобы это наше отрицательное отличие преодолеть? Решение состоит в том, что во время родов неокортексу нужно дать отдохнуть. Роды — это не для интеллекта, это не его дело. Этот процесс контролируют более древние структуры головного мозга. А нам необходимо осознать, какое решение для этого случая приняла Природа. Это решение будет понятно каждому из вас.
Возможно, многие из вас знают, что у женщины, рожающей самостоятельно при помощи собственных гормонов, в какой-то момент родов наступает полное отключение от внешнего мира. Она забывает о том, что творится вокруг нее, она забывает о том, чему ее учили, она забывает о своих планах. Она ведет себя так, что в другой ситуации это поведение можно было бы назвать неприличным. Так не принято! Уж с точки зрения цивилизованной женщины, ведет себя абсолютно непристойно: она может визжать, она может ругаться, она будет даже невежливой. Она также может принимать самые неожиданные и экзотические позы. Очень часто она вдруг оказывается на четвереньках, как все ее млекопитающие родственники. Когда женщина в родах — она на другой планете. Если такое происходит, это означает, что ей удалось свести к минимуму активность своего неокортекса. И это сокращение активности неокортекса — один из важнейших аспектов физиологии родов вообще, и родов человека прежде всего. С точки зрения практической, осознание и понимание этого факта дает нам ответ на вопрос, каковы основные потребности женщины в родах.
Рожающая женщина нуждается в том, чтобы ее кто-то оберегал — от стимуляции ее интеллекта, ее неокортекса. Чтобы этого избегать, давайте, кратко вспомним, какие основные факторы стимулируют деятельность неокортекса.
Специфически человеческий стимулятор новой коры головного мозга — это человеческая речь, вербальное общение. Таким образом, мы должны для себя открыть необходимость женщины находиться в тишине. Рядом с рожающей женщиной речь должна использоваться с очень и очень большой осторожностью. Нужно некоторое время, чтобы осознать, насколько женщине в родах нужны тишина и молчание. Особенно после тысячелетий контроля процесса родов со стороны различных культур.
Еще один мощный стимулятор неокортекса — это яркий свет. Нам нужно понять еще одну потребность женщины в родах — потребность в приглушенном свете. Особенно важный фактор в эпоху, когда всюду электричество. Нам ничего не стоит нажать на кнопку и полумрак сделать ярким-ярким светом. А понимаем ли мы, насколько сильно это мешает физиологическим процессам? Кроме того, неокортекс приходит в повышенную активность, когда мы чувствуем, что за нами наблюдают. В этом случае мы начинаем наблюдать сами. Уместно повторить, что окситоцин — «застенчивый» гормон. И, стало быть, одна из важнейших потребностей женщины — чтобы за ней никто не наблюдал. Неокортекс участвует в процессе обнаружения возможной опасности. Когда мы чувствуем, что за нами ведется наблюдение, мы направляем на это все свое внимание и впадаем в состояние тревоги. Вспомним, что окситоцин и адреналин — антагонисты. Для того, чтобы благополучно родить, женщине нужно чувствовать себя в безопасности.
Итак, как мы убедились на сегодняшний момент (я возвращаюсь к тому, что было сказано в самом начале нашей встречи), нам нужен междисциплинарный подход к этой проблеме. Нам нужно разговаривать в терминах культур, в терминах цивилизаций. Нам нужно учитывать и эпидемиологический подход. Мы обсудили и физиологический подход, на который все время нужно ориентироваться. Физиологичное состояние — это некая «нулевая точка», то, с чем мы сравниваем все остальное. И от этого состояния нам нужно как можно меньше отклоняться. Физиологи изучают как раз то, что никоим образом не отличается у людей разных культур. Физиология не знает культурных различий, если процесс идет физиологично, он будет одинаков и в Токио, и в Москве.
Хотя при этом мы не должны забывать о различиях в культурах. Мы должны помнить, какими образом культурная среда может вмешиваться в процесс родов. Но мы не сможем понять, как именно влияет общество , если не будем иметь какой-то эталонный образец, физиологичный процесс. Поэтому антропологи, демографы, этнографы, социологи должны обязательно иметь у себя перед глазами определенную точку отсчета — физиологическую. Для того, чтобы понимать, что лежит в основе, что является универсальным.
Спасибо, что Вы употребили это слово, «междисциплинарный», «межведомственный». И спасибо за то, что вы меня слушали.
проф. Антонов А.И.: Спасибо за ваш очень интересный доклад. Может быть, Вы ответите на некоторые вопросы?
М.Оден: Да, конечно. Дело в том, что у меня нет ни малейшего представления, сколько нам здесь предстоит заседать. (смех в зале)
проф. Антонов А.И.: Это зависит от того, насколько Вы устали.
М.Оден: Вы знаете, мы от аэропорта довольно долго добирались, пробка вечная. Это было так долго, что теперь, когда мы здесь, мне не хотелось бы еще куда-нибудь ехать. (смеется, смех в зале)
проф. Антонов А.И.: Тогда воспользуюсь правом ведущего, задам первый вопрос. Окситоцин и аборты, эта тема. Этот вопрос у меня возник, когда я читал Вашу книгу, и сейчас тоже возник. Как влияют искусственные аборты на выделение окситоцина? С точки зрения последствий.
М.Оден: Очевидным образом, когда человек выделяет окситоцин, подразумевается, что он находится в специфическом эмоциональном состоянии. Невозможно отделять друг от друга эмоциональное состояние и гормональный баланс. Когда выделяется окситоцин, у человека возникает желание успокоиться, расслабиться. Действие окситоцина противоположно адреналину. Таким образом, очевидно, что эмоциональное состояние женщин (конечно, между ними есть большие различия) находится под сильнейшим воздействием после абортов, произведенных ранее. Можно предположить, что такого рода переживания и опыт может оказать влияние на все ситуации, которые связаны с выделением окситоцина. И не только рождение ребенка, но и генитальный секс, и кормление ребенка грудью, и рефлекс выделения молока — все они связаны с выбросом окситоцина в кровь. Любое событие, которое существенно затрагивает эмоциональное состояние человека, может оказать влияние на ситуации, связанные с выделением окситоцина. Каждый из нас не может обойтись без эмоций.
проф. Антонов А.И.: Спасибо.
М.Оден: Хороший междисциплинарный вопрос! Эмоциональный и гормональный факторы невозможно разделить.
Вопрос: У меня два вопроса. Первый. Сколько детей может родить женщина, которой сделали кесарево сечение?
М.Оден: Кажется, у Жаклин Кеннеди было 11 детей, и все - «кесари». Не поручусь, но может быть, это мировой рекорд. В любом случае женщину, у которой 11 детей редко встретишь. (смеется) Еще меньше тех, кто родил столько детей кесаревым сечением. Какие ограничения на этот счет, никто не знает.
Вопрос: Второй вопрос. Если иметь в виду не мировые рекорды, а среднестатистических женщин, не является ли сама по себе практика широкого распространения кесарева сечения фактором, снижающим общий уровень рождаемости?
М.Оден: Очень актуальный и очень интересный вопрос. Приблизительно месяц назад в британском медицинском журнале была редакционная статья, где говорилось о необходимости взять под контроль численность населения на Земле. Авторы этой редакционной колонки рискнули предположить, что в этом свою роль должны сыграть врачи, которые должны в разговорах с женщинами объяснить, что участвовать в контроле численности населения Земли — долг женщины. Женщины должны стремиться не иметь слишком много детей — в некотором смысле, китайская политика «Одна семья — один ребенок». Но, по возможности, избегая авторитарности, действовать просто убеждением.
В статье приводились примеры нескольких стран с эффективной политикой контроля над рождаемостью. Там упоминались Иран, кажется, Южная Корея, Шри-Ланка, также упоминался город Сан-Пауло в Бразилии. Я написал ответ. Вы можете просто найти его в одном из последних выпуском «BMJ» (British Medicine Journal). Я говорю там, что у приведенных в качестве примера стран и городов есть еще одна общая черта. В них во всех стремительно растет число кесаревых сечений. Просто как из пушки взлетело количество кесаревых сечений в Иране (особенно в Тегеране), и в Сан-Пауло, и в Южной Корее то же самое. И я задал вопрос, а действительно ли это демографическая политика привела к таким результатам? Не в большей ли мере этому способствовало само население, среди которого уже целое поколение родилось кесаревым сечением, если посмотреть с точки зрения статистики. Может быть, просто такие люди гораздо менее фертильны? Не здесь ли находится корень тех изменений, которые пытаются приписать проводимой политике? Я позволил себе в заключении одно ироническое замечание. Вопрос-то ставился, как спасти планету, контролируя рост населения Земли. Я закончил свою реплику: «Может ли кесарево сечение спасти планету?» Безусловно, я шутил.
Вопрос: В контексте первого вопроса о влиянии абортов. Может ли травмированность органов, без учета эмоций, влиять на способность тела вырабатывать окситоцин? Если женщина в бессознательном состоянии находилась, когда производился аборт. Вдруг, она даже позитивно к этому относится. Сама по себе травма органа влияет на способность вырабатывать окситоцин?
М.Оден: Интересный вопрос. Но на этот вопрос трудно отвечать, полагаясь на проверенные, научно обоснованные данные. Чтобы оценивать в численных величинах пользу и вред любого медицинского воздействия существует, как вы знаете, идеальный метод, который называется «рандомизированное контролируемое исследование». Если вы собираетесь изучать популяцию в целом, первое дело — это устроить лотерею и тянуть шарики наугад, то есть сделать случайную выборку. В одной группе вы применяете одно воздействие, другое воздействие применяете в другой. И следите за тем, что происходит дальше. По определению то, о чем Вы спрашиваете, не может быть изучено при помощи рандомзированного контролируемого изучения. Мы можем говорить лишь об историях из жизни или ссылаться на теории, говорить о том, что возможно, а что менее вероятно. Но проверенных статистических данных для ответа на этот вопрос мы не имеем, вот и все.
Вопрос: Как Вы относитесь к домашним родам в России (если Вы в курсе)? Являются ли они опасными, или это хорошая альтернатива?
М.Оден: Я могу поговорить про домашние роды. Потому что после того, как я поработал много лет в госпитале, мне довелось участвовать во многих домашних родах. До того, как я буду говорить о Российской Федерации, я скажу очень коротко, что я узнал из своего собственного опыта. Особенно, после 2000 года.
Возможно, вы знаете, в Лондоне становится все больше и больше женщин, называемых «доула». Этот термин сейчас употребляется очень часто. Доула — это мама. Типичная мамаша, у которой есть опыт собственных самостоятельных родов и которая может послужить фигурой матери для рожающей женщины. Той, на кого современная женщина могла бы положиться до родов, во время родов и после них. В общем-то, доула — это даже не профессия. Тем не менее, доула — это весьма информированная, просвещенная женщина.
В Англии, чтобы роды считались легальными, законными, при них должен присутствовать квалифицированный специалист. В практическом плане это означает, что доула должна вызвать или сертифицированную акушерку, или дипломированного доктора. Я знаком, в частности, с одной из доул. У нее очень богатый опыт деятельности в качестве доулы, но, конечно же, она занимается только легальными родами. В начале родов доула должна либо отправиться с роженицей в больницу, либо позвонить и вызвать на дом акушерку. И часто бывает так, что акушерку заранее и не знаешь, как говорят, «заодно и познакомились». Если моя знакомая доула знает, что я в настоящее время в Лондоне (если я не в Москве и не в Буэнос-Айресе), она зовет меня, и мое присутствие как дипломированного врача делает эти роды законными.
В этом случае моя роль сводится к следующему. Я остаюсь на кухне и разговариваю с папой. Я, как правило, стараюсь папу чем-нибудь занять (у меня тысячи возможных тем для того, чтобы поговорить с папами). Я оставляю тех двух женщин в другом конце дома или другой части квартиры. У этой доулы совершенно потрясающая способность вести роды. Просто исходя из того, какое положение занимает будущая мать, какие она издает звуки. У нее потрясающая способность молчать! Иногда я бываю совершенно поражен, как современные женщины могут легко рожать, если никого нет вокруг, кроме опытной женщины, которая символизирует собой мать.
Почему я эту историю рассказываю? Я хочу подчеркнуть, что дело заключается не в разнице между домашними и роддомовскими родами. Дело заключается в том, что нужно создать определенную обстановку. Когда женщина рожает, вокруг нее должно находиться как можно меньше народа, в идеале — никого, кроме опытной молчаливой женщины-матери. Возможно, в будущем мы придем к тому, что исчезнет граница между домашними родами и родами в больничных условиях. Но в настоящее время больничные роды проходят в очень урбанизированной обстановке. Мы живем, как правило, достаточно близко к больнице, в которую легко доставить женщину. Так что вместо того, чтобы противопоставлять больничные и домашние роды, нужно соединить обстановку покоя и уединения, которая достигается дома, и те условия, которые предлагает больничная родильная палата. Это вопрос сегодняшнего дня, важный для современного урбанизированного общества.
Хочется особо выделить такую страну, как Нидерланды. Вы, возможно, знаете, Нидерланды — довольно специфическая страна, в том числе и в системе родовспоможения. Примерно 30% детей рождается дома. И, что характерно для Голландии, 80% акушерок — это независимые акушерки со своей собственной независимой практикой. Когда голландка узнает, что беременна, первое, что она делает — звонит ближайшей акушерке.
Следует ли женщине сходить на консультацию к врачу во время беременности, и будет ли нужно присутствие врача во время родов — такие решения принимает чаще всего акушерка независимой практики. Но если женщину не устраивает совет врача, она пойдет к другому и попросит у него совета получше. В чем заключается разница между этой системой и другими? Когда начинаются роды, женщина прежде всего звонит своей акушерке. Как правило, акушерка приезжает к ней на дом, и выясняет, что происходит. У нее нет предварительного настроя на очень быстрые или очень легкие роды. Акушерка предпочитает не идти на риск помешать ходу родов изменением обстановки вокруг женщины. А везти ее куда-то — это изменить обстановку. Если же, с другой стороны, домашние роды идут вяло, без прогресса, все это затягивается достаточно долго, тогда она просто принимает решение, что надо ехать в больницу. Но и после того, как женщина попала в больницу, акушерка остается центральной фигурой.
Безусловно, в такой стране как Россия в одночасье ввести голландскую систему невозможно. Но хотелось бы пожелать, чтобы постепенно, шаг за шагом мы стали вновь понимать, как много могут дать элементарные уединение и покой. И какие возможности в этом плане может предоставлять больница. Это очень большой вопрос, и он касается любой страны мира.
Голландская система уникальна в своем роде. Во всех прочих индустриализированных странах количество домашних родов — не более 2%. Так что посмотрим, как будут меняться дела в России в будущем.
проф.Антонов А.И.: Большое спасибо. Дорогие друзья, мы должны побеспокоиться о здоровье нашего замечательного гостя, а также переводчика. Они работают без перерыва уже два часа. Тем более их еще ждет телевизионное интервью. Так что еще один вопрос, и будем заканчивать.
М.Оден: Если вопросы короткие, то можно и два. (смеется)
Вопрос: У меня вопрос не медицинский, а скорее, личный. Вы мужчина, а говорите совершенно «немужские» вещи. Как Вы к этому пришли? Это было какое-то событие, или шаг за шагом Вы поняли, что мир идет не туда?
М.Оден: Очень трудно проанализировать, кто, когда и сколько раз, начиная с самого первого дня, повлиял на нас в этой жизни. Но возможно, одним из поводов и причин, почему я стал рассматривать роды не так, как большинство врачей (такой подход очень редок среди акушеров-гинекологов) — это то, что по образованию я не акушер-гинеколог.
Акушером-гинекологом я стал в значительной степени случайно. Так что я в этой области — человек со стороны, пришлый. В пятидесятые годы я получил медицинское образование и стал хирургом. В конце пятидесятых годов, до конца 1959 года, во время войны за независимость Алжира от Франции, я занимался самыми разными операциями в Алжире. В шестидесятые годы развивались новые техники кесарева сечения. А большинство акушеров-гинекологов в то время умели применять лишь наложение щипцов для извлечения ребенка. Они не знали, каким образом рассекать нижнюю область живота, им приходилось уповать только на хирургов. Что касается хирургической части, я очень быстро освоил эту новую технику, и у меня образовался огромный опыт ее применения. Так что взгляд на рождение ребенка у меня скорее как взгляд человека со стороны, потому что впервые я увидел это не как человек, который ведет роды, а как человек, присутствующий на них. Так я впервые заинтересовался физиологией родов. Я мог бы рассказать и больше, но это займет довольно много времени.
(к Евгении Ломоносовой) Давайте, предоставим Вам последний вопрос, потому что у меня такое впечатление, что Вы что-то хотели спросить. А так как Вы будете человеком, задающим последний вопрос, мне кажется, что это будет очень важный вопрос, который станет достойным завершением нашей сегодняшней встречи. И все слова будут использованы в качестве заключающего аккорда нашей встречи.Иногда это очень большое преимущество — быть человеком со стороны и иметь сторонний взгляд. Вот в этой книжке [«Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?»] довольно большой раздел посвящен тому, как я пришел ко всему этому.
Е.Ломоносова: Человечество будет жить? Человечество будет воспроизводиться, или мы прийдем в тупик?
М.Оден: Иногда нам приходится отвечать всего лишь: «Мы не знаем». Так что мой ответ на Ваш вопрос: «Я не знаю». Как и многие другие вещи. А вот что мы сегодня действительно должны — это поднять несколько принципиально важных вопросов. И в этом состоит цель встречи и конференции, которую мы начали организовывать сейчас, и которая пройдет в Лас-Пальмосе на Канарских островах. Потрясающий тропический остров посредине Атлантики. В феврале 2010 года, готовьтесь! Конференция будет посвящена исследованиям в области деторождения и первичного здоровья человека. Мы сейчас ожидаем согласия основных выступающих на этой конференции: профессор Михаэль Штарк из Берлина — это отец всемирно распространенной сейчас новой техники кесарева сечения. Он будет символом технического прогресса в этой сфере. Будет еще профессор Кёрстен Ульнасмёбарк из Швеции, занимавшийся исследованием воздействия окситоцина на поведение. Он будет олицетворять научный прогресс в области исследования поведения. Также будет профессор Антони Кастело из Института детского здоровья в Лондоне. Он будет представлять новый эпидемиологический подход. (Правильно ли я понимаю, что люди, занимающиеся гуманитарными науками, что-то слышали про термины эпидемиологии?) Это изучение факторов риска, патологических состояний вообще, изучение взаимосвязи, причинно-следственных связей. Эпидемиологи — это специалисты, которые пользуются научным языком, языком статистики. Им нужно действовать, необходимость действовать будет представлена господином Эльди. Он занимается вопросами перинатального периода во Всемирной Организации Здравоохранения. Таким образом, причина созыва этой конференции — это то, что на Ваш вопрос ответа пока нет. И приоритетная цель — вовремя задаться этим вопросом. На конференции, конечно, будут еще и практикующие врачи, там будет обсуждаться много других вопросов.
Илья [Назаров, переводчик] мне сказал, что надо будет организовать чартер между Москвой и Канарами. А сейчас нужно будет расставаться. Пожалуйста, не плачьте, мы встретимся в феврале 2010 года посреди Атлантического океана!
(аплодисменты)
ОТРЫВОК ИЗ ИНТЕРВЬЮ ДЛЯ ТЕЛЕВИДЕНИЯ
Вопрос: Мы знаем о деятельности мсье Одена, читали биографию. Но помимо соратников, кто мыслит так же как он, существует очень сильное противостояние со стороны его коллег и общественности. Не печалит ли его эта ситуация и что бы он сказал своим противникам, если бы ему представилась такая возможность?
М.Оден: Должен сразу предупредить, что я не пытаюсь пропагандировать естественные роды и никоим образом не пытаюсь создавать им рекламу. Всего-навсего нужно понять, что нужно женщине, которая рожает ребенка и обеспечить ей эти условия. И если в нашем индустриальном мире появляется все больше и больше возможностей, чтобы этим родам мешать, нужно просто разъяснять, как правильно создать условия. Ни в коей мере не претендую на то, чтобы вести какую-то пропаганду, рекламу естественным родам.
Вопрос: Из вашей практики, какой процент современных женщин способен родить естественно, без медикаментозного вмешательства, без патологии? Потому что сейчас много говорят, что экология, плохое здоровье...
М.Оден: Говоря о том, какой шанс у женщины родить нормально без медицинских вмешательств, нужно прежде всего осознать, что женщине прежде всего нужно создать условия, в которых бы она родила безопасно. И очень важно, чтобы при этом вокруг не вертелось много народа. Чтобы рядом был надежный человек, женщина, которая (и это принципиально важно, по этим критериям и следовало бы отбирать женщин, которые бы шли в акушерские училища) умеет быть тихой, которая имеет опыт (и прежде всего своих собственных естественных без сторонней помощи) родов. Если эти основные требования к женщине, которая будет присутствовать на родах, соблюдены, то шансы родить без проблем, без патологий и без медицинских вмешательств чрезвычайно высоки.