Лист обследования пациента для ЭКО по ОМС.НОвый бланк!

№ пп

Результаты

Дата 

Результат (вписать или приложить)

Срок годности  исследования

Примечание

1

Масса тела(кг)

2

Уровень АМГ в крови

1 год

3

Уровень ФСГ(2-3 день цикла) в крови

1 год

4

Спермограмма (при патоспермии необходимо предоставить не менее двух спермограмм)

6 мес.

(«Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулята человека. Пятое издание, 2010 г.»)

4а

При патоспермии-заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения

6 мес.

5

Оценка проходимости маточных труб (выписки операций,

рентгенологические и ультразвуковые исследования)

1 год

6

 Определение антител к бледной трепонеме в крови

 женщины

3 мес.

7

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 мужчины

3 мес.

8

Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С женщины

3 мес.

9

Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С мужчины

3 мес.

10

Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры   (женщина)

14 дней

11

Микроскопическое исследование: мазок из уретры (мужчина)

14 дней

12

Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1,2, цитомегаловирус методом ПЦР (женщина)

6 мес.

13

Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1,2, цитомегаловирус  методом ПЦР (мужчина)

6 мес.

14

Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2,  цитомегаловирусу, вирусу краснухи в крови (женщина)

6 мес.

15

Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2,  цитомегаловирусу (мужчина)

6 мес.

16

Общий (клинический) анализ крови,

1 мес.

17

Анализ крови биохимический общетерапевтический,

1 мес.

18

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

1 мес.

19

Определение группы крови и резус-фактора

однократно

20

Уровень тиреотропного гормона

1 год

21

Уровень пролактина

1 год

22

Общий анализ мочи

1 мес.

23

Цитологическое исследование шейки матки

1 год

24

Ультразвуковое исследование органов малого таза

1 мес.

25

Флюорография легких

1 год

Для женщин, не проходивших это исследование более 12 мес

26

Регистрация электрокардиограммы

1 год

27

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.

1 год

Заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности  приложить

28

 Ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы, проводится

6 мес

Женщинам до 35 лет,

Заключение приложить

29

Маммография. В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии – консультация онколога.

1 год

Женщинам старше 35 лет

Заключение приложить

30

Осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

однократно

Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаев врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей Заключение приложить

31

Осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

по показаниям

При выявлении  эндокринных нарушений

Заключение приложить