Войти Регистрация

Мария

Курск Россия
2 ноября 2010, 19:06   •  Без категории
Эта  анкета  разработана  для  того,  чтобы  получить  полные  сведения  о  том,  какие  препараты  назначают  врачи  своим  пациенткам  и  насколько  пациентки  соблюдают  назначения  врача.  Заполнив  эту  анкету,  Вы  внесете  свой  вклад  в  разработку  рекомендации  по  рациональному  использованию  лекарственных  средств  во  время  беременности.

imageРегион Населенный пункт

imageПрофессия/род деятельности Образование

imageВозраст Срок беременности Какая беременность по счету

imageКакие хронические заболевания у Вас есть?

image image


1. Перечислите все лекарства, которые назначили Вам врачи в настоящее время:

image image image


imageimage2. Принимаете ли Вы все лекарства, назначенные врачами? Да Нет

Если ДА, переходите к 4 вопросу.

Если НЕТ, подчеркните в первом вопросе те лекарства, которые НЕ принимаете.

3. Объясните, почему Вы не принимаете назначенные врачами лекарства?

imageimageimage дорого; боюсь влияния на ребёнка; не хочу принимать слишком много лекарств,

imageimageimageimage предпочитаю травы; следую ранее полученным другим рекомендациям (родственников, аптечных работников, врачей); другие причины:

image


imageimage4. Доверяете ли Вы своим лечащим врачам? Да Нет

imageimage5. Советуетесь ли Вы со своим акушером-гинекологом о приеме тех или иных лекарственных средств, назначенных Вам врачами более узких профилей (кардиолог, невропатолог, гастроэнтеролог и т.д.) Да Нет

6. Напишите все лекарства, травы, биологически активные добавки к пище, гомеопатические препараты, витамины, которые Вы принимаете самостоятельно (без назначения врача):

7. Перечислите препараты, которые Вы эпизодически (кратковременно) применяете, например, при головной боли, ОРЗ, температуре, кашле, насморке, молочнице:

image image image


Если Вы согласны в будущем участвовать в анкетировании, сообщите Вашу контактную информацию:

imageimageИмя Отчество

imageАдрес электронной почты