Анкета
Анкетирование проводится с целью выявление факторов, способствующих развитию атопического дерматита у ребенка.
Уважаемые родители, просим Вас ответить на вопросы, отражающие причины развития атопического дерматита у ребенка. Это необходимо для планирования мероприятий по профилактике данного заболевания.
1. Возраст Вашего ребенка (написать)
2. Имеется ли в семье ребенка больные аллергическими заболеваниями (мать, отец, бабушка, дедушка и т.д):
а) да
б) нет
3. Течение беременности:
а) без особенностей
б) на фоне гестоза
в) хронического заболевания
г) на фоне аллергического заболевания
д) острой вирусной инфекции
4. Наличие эпизодов острой аллергической реакции во время беременности:
а) да
б) нет
5. Курение во время беременности:
а) да
б) нет
6. Употребляли ли Вы во время беременности продукты, содержащие аллергены (яйца, клубнику, землянику, лимон, шоколад, апельсины и тд.):
а) да
б) нет
7. До какого возраста ребенок находился на грудном вскармливании:
а) не кормила
б) продолжаю кормить
в) до 1-3 мес.
г) до 3-6 мес
д) до 6-12 мес
е) дольше года
8. С какого возраста ребенку введен первый прикорм (написать)
9. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями (написать)
10. Лечение ребенка антибактериальными препаратами: не проводилось, поводилось 1 раз в год, проводилось более 1 раза в год (подчеркнуть)
11. Есть ли у ребенка аллергическая реакция на такие продукты, как кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубнику, конфеты, соки заводского производства, лимонад, молоко или молочные продукты, яйца, орехи. (подчеркните вариант ответа)
12. В квартире, где находится ребенок, есть ковры, мягкие игрушки, аквариум с рыбками, домашние животные. (подчеркнуть)
13. Курят ли у Вас в квартире при ребенке:
а) да
б) нет
14. Бывают ли обострения в весенне-летний период связанные с цветением растений:
а) да
б) нет
СПАСИБО ЗА ПОМОЩЬ!!!