Форма заявления о неполучении единовременного пособия по рождению ребенка с работы мамы

для чего это? если на работу папе, то пишется в произв форме-такой то такой ..фио.. един-е пособие на рожд-е реб-ка такого то ....фио....не начислялось и не выдавалось.. дата и подпись гл буха