доказательного аллерголога-иммунолога Умара Хасанова (клиника Рассвет!) в The Village.
Вопрос, который волнует почти всех родителей детсадовцев: болеть два раза в месяц - это нормально?
Смотря как болеть. Если болезни протекают без бактериальных и грибковых осложнений, заложенность носа и кашель продолжаются не больше двух недель, ребенок выглядит здоровым вне болезни, педиатр не выявил хронических заболеваний, связанных с повышенной склонностью к инфекциям, то норма. Нередко родители постоянными болезнями считают длительный насморк, храп во сне, кашель в течение нескольких недель без температуры. Бытует даже миф, что если температура не повышается, то с иммунной системой что-то не так. На самом деле в подавляющем большинстве случаев это аллергический (но чаще неаллергический) ринит, так что необходим осмотр ребенка для дифференциальной диагностики и подбора правильной терапии. Еще очень важно обращать внимание на периодичность болезни. Например, у ребенка может быть лихорадка день в день каждый месяц. Если есть периодичность, то необходимо исключить синдром Маршалла, периодическую болезнь, гипер-IgD-синдром и некоторые другие аутовоспалительные заболевания. При такой лихорадке редко закладывает нос или появляется кашель.
Почему одни дети болеют постоянно, а другие редко?
Примерно у половины детей нет хронических заболеваний, которые способствовали бы частым респираторным инфекциям, и они практически здоровы. В остальных случаях необходим осмотр для того, чтобы понять, есть ли сопутствующие причины болезней. Повышенная склонность к инфекциям, например, развивается при некоторых лор-заболеваниях из-за аллергического или вазомоторного ринита. При бронхиальной астме, муковисцидозе, заболеваниях, ассоциированных с потерей белка (целиакия, гломерулонефрит или поражение кишечника при болезни Крона и НЯК) и эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы) также растут риски ОРВИ. Частые ларингиты, пневмонии и длительный кашель могут возникать из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Довольно распространен латентный дефицит железа (или, как его еще называют, анемия без анемии), когда гемоглобин хороший, но при этом все признаки его снижения: бледность и сухость кожных покровов, голубоватые склеры, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость, эмоциональность, плаксивость, раздражительность и бесконечные инфекции от ОРВИ до частых рецидивов везикулярного герпетического дерматита. Чтобы исключить эти и другие причины, не нужен взвод врачей и бесчисленное количество анализов. Необходим грамотный педиатр и - в некоторых случаях - небольшой объем лабораторных обследований. Если врач выявит тревожные симптомы или красные флаги, то направит к узким специалистам. Ребенок идет на массовое мероприятие, после которого с большой долей вероятности заболеет ОРВИ.
Существуют ли методы профилактики?
Не существует более эффективных способов профилактики ОРВИ, чем тщательная гигиена, регулярные орошения носа физиологическим раствором, постоянные проветривания помещения с сохранением нормальных условий (влажность 40-50 %, температура воздуха не выше 22 градусов) и, разумеется, современная иммунопрофилактика для защиты от гриппа.
Помогают ли дезинфицирующие спреи или мази для носа?
На сегодняшний день нет качественных исследований, которые показали бы эффективность и безопасность дезинфицирующих спреев для носа и ротовой полости в качестве профилактики ОРВИ. Это, кстати, естественно: любое вещество довольно быстро смывается слюной, его концентрация физически не может поддерживаться. Правда, недавние исследования показали, что обработка рук дезинфицирующими средствами снижает заболеваемость и является эффективной профилактикой. Гораздо хуже обстоит ситуация с мазями для носа: нанося вяжущее средство, вы парализуете миллионы ресничек носовой полости, которые улавливают на себя вирусы, бактерии и пыль. Получается, мы сами даем зеленый свет болезнетворным микроорганизмам, устраняя защиту от них. По этой же причине бесполезны препараты, которые создают пленку, которая якобы защищает от вирусов и аллергенов.
Стоит ли бояться тех, кто чихает и кашляет в транспорте или на концерте?
Нет, остерегаться стоит вовсе не их: человек наиболее заразен за два-три дня до появления слизи и заложенности носа, когда выглядит абсолютно здоровым. Вообще, крайне важно с раннего детства привыкать правильно чихать и кашлять (в локоть), соблюдать тщательную гигиену и мыть не только руки после общественных мест, но и лицо, а также избегать любых видов курения. Даже если кто-то, покурив на улице, подойдет к ребенку, то остатки дыма на коже и одежде могут способствовать частым респираторным инфекциям, особенно в раннем возрасте.
Нужно ли лечить ОРВИ?
Если кто-то придумает универсальное лечение ОРВИ, это будет переворот в медицине, и вряд ли этот человек отделается только одной Нобелевской премией. К сожалению, такими обещаниями пестрит только лживая реклама. То, что называется лечением ОРВИ в России, на самом деле равносильно бездействию: проблема в том, что родители (да и многие врачи) верят в эффективность пустышек, а в итоге болезнь пускают на самотек. Ребенок ослаблен, обезвожен, жаропонижающие принимаются в очень маленькой дозе (в России в инструкции указывают неправильные дозировки ибупрофена и парацетамола) или, наоборот, слишком большой, так как температура не снижается. Зато якобы противовирусные свечки при этом вставляют с завидной регулярностью.
Как лечить ОРВИ правильно?
Чтобы ребенок болел гораздо легче и без осложнений, необходимо его активно отпаивать - опаснее всего при ОРВИ именно обезвоживание. Нужно давать жаропонижающие, исходя из состояния ребенка, а не цифр на градуснике, и в правильной дозе: для ибупрофена - 10 миллиграммов на килограмм массы тела до трех-четырех раз в сутки, а для парацетамола - 15 миллиграммов на килограмм до четырех раз. Необходимо активно орошать нос физиологическим раствором и не использовать сосудосуживающие средства без крайней необходимости и не дольше трех дней (а последние исследования рекомендуют ограничить использование их у детей младше шести лет). Важно купать ребенка минимум два раза в день вне лихорадки, выходить гулять сразу после улучшения самочувствия, создать дома комфортные условия (чтобы было прохладно и влажно).
А как лечить насморк?
Если насморк длится не дольше двух недель и не осложняется синуситами, то нет повода для беспокойства. Можно обойтись прогулками на свежем воздухе, частыми орошениями носа физиологическим раствором. Сосудосуживающими препаратами надо пользоваться исключительно при тяжелой заложенности, когда насморк мешает заснуть или поесть. Цвет соплей не является признаком бактериальной инфекции и зависит от этапа вирусной инфекции. Назначение в этом случае бесполезных (а иногда и вредных) антибактериальных капель в нос неэффективно и небезопасно. Обращаться же к врачу необходимо только в том случае, если заложенность носа длится больше двух недель.
В какой момент нужно начинать давать антибиотики?
Что касается бактериальных осложнений, то у нас принята ужасная практика назначений антибиотиков при лихорадке на третий день. Надо знать, что температура может быть гораздо дольше, а антибактериальные препараты должны назначаться строго при подтвержденной бактериальной инфекции, и никак иначе. Доказано, что даже если в первый день ОРВИ начать прием антибиотиков, то это не профилактирует ни пневмонию, ни гнойный отит. Но своевременная вакцинация от пневмококковой инфекции защитит от бактерий, которые в 80 % случаев являются причиной бактериальных осложнений.
В каких ситуациях антибиотики необходимы?
Как вариант - при стрептококковом тонзиллите и фарингите. Важным отличием таких заболеваний является то, что нос практически не закладывает, а боль в горле такой силы, что невозможно глотать. Именно так выглядит настоящий тонзиллит: диагностировать ангину из-за скопления казеозных пробок - в высшей степени безграмотно. Руководствуясь шкалами МакАйзека, критериями диагностики Сentor, а также результатами экспресс-теста, врач примет решение о необходимости антибиотика, который в данном случае нужен для профилактики осложнений на суставы и сердце. Вообще, антибиотики нужны при многих инфекционных заболеваниях, но только в тех случаях, когда без них не обойтись.
Какие из распространенных инфекций могут угрожать жизни ребенка?
Опасность для жизни представляют гепатит А и В, грипп, корь, паротит, краснуха, коклюш, ветряная оспа, пневмококковая и менингококковая инфекция, туберкулез и многие другие заболевания, которые уже являются управляемыми (существуют способы их профилактики, а в некоторых случаях и лечение, или активно ведутся исследования). Самый эффективный метод профилактики очевиден - вакцинация.
Вакцинация от гриппа - это стопроцентная защита? А от ОРВИ она защищает?
Вопреки расхожему мнению, прививка от гриппа не будет защищать от других респираторных инфекций - мало того, вероятность заболеть гриппом тоже остается. Но прививка необходима в первую очередь для профилактики угрожающих жизни осложнений. Есть только одно условие: вакцина должна быть полноценной, то есть отвечать строгим международным требованиям и содержать необходимое количество антигена.
Что влияет на иммунитет?
Негативно на иммунную систему влияют заболевания, о которых я уже говорил, а также ВИЧ, корь, прием иммунодепрессантов, длительное воздействие ионизирующего облучения, многие онкологические заболевания (особенно лейкозы), цирроз печени. Важно не забывать, что физиологическая иммуносупрессия развивается у детей, пожилых людей, а также при беременности. Поэтому иммунопрофилактика необходима в этих группах в первую очередь. Не стоит покупать препараты, которые рекомендуют как повышающие иммунитет. Препараты, которые действительно положительно влияют на иммунную систему, относятся к реанимационным и вводятся в исключительно тяжелых случаях.
Влияет ли сладкое на иммунитет?
Прямого влияния сладкого на иммунную систему нет, но большое количество быстрых углеводов в рационе повышает риск развития ожирения и сахарного диабета второго типа, а также может быть причиной серьезного нарушения пищевого поведения. Кстати, сладкое может даже послужить лекарством: если у ребенка из-за стрессовых факторов (а инфекция является таким фактором), развилась диарея или интенсивная рвота, появилось обезвоживание и повысился ацетон, то большое количество углеводов просто необходимо для нормализации состояния. Недавно родители привели ко мне на прием ребенка, ослабленного из-за сильной инфекции (в его моче наблюдалось значительное повышение уровня кетоновых тел). Прямо на приеме было решено начать терапию, которая включала в себя конфеты, печенье и сок. Результат - ребенок ожил прямо на глазах. Но, разумеется, во всем нужна мера, в том числе со сладостями.
При какой частоте детских болезней родителям надо обращаться к иммунологу?
Ребенок, который посещает детский сад, может болеть 10-15 раз в год (особенно если есть старшие братья или сестры). Как я упоминал, все зависит от того, как болезни протекают. Если идти к специалисту, то в идеале - к квалифицированному педиатру или семейному врачу. К иммунологу ребенка необходимо направлять только в тех случаях, когда есть признаки первичного иммунодефицита. Существует 12 настораживающих факторов, из-за которых можно заподозрить первичный иммунодефицит и обратиться к иммунологу. Они очень подробно на сайте фонда «Подсолнух», который специализируется на помощи людям с первичными иммунодефицитами. Но эти врожденные заболевания практически никогда не проявляются частыми вирусными инфекциями, их тревожный признак - частые бактериальные и/или грибковые инфекции.