Самый простой отказ от прививок в поликлинику и в детский сад

В 2 (минимум) экземплярах

__________________________________________________________________
Заведующей
_________________________
_________________________
г.___________________

Заявление

Я, _____________________________________________________, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (грипп, гепатит В, туберкулез, дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, менингит, гемофильная инфекция, корь, паротит, краснуха) и пробы Манту моему ребёнку ___________________________________________________.
Данный отказ есть обдуманное и взвешенное решение, принятое на основании детального и всестороннего изучения вопросов связанных с вакцинацией, личного опыта, опыта других родителей и полностью соответствует нормам действующего законодательства, в том числе:

1) ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
2) ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Ознакомлен с содержанием Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», врачом поставлен в известность о возможных последствиях отсутствия прививок.

«____» __________ 20___ г. Подпись ответственного лица:

________________ /_______________ _____________ / ______________