О рахите слышали все родители, так или иначе это слово хоть раз в жизни ребенка произносит участко-вый педиатр, либо оно звучит в плане диагноза, либо в плане профилактики. Рахит, хотя он известен уже много веков, на сегодняшний день как болезнь своей актуальности не утратил. К сожалению, в клинике и диагностике рахита до сих пор сложно разобраться даже врачам, не говоря уж об обычных родителях. Эта болезнь коварная, она маскируется за многие другие проявления, и типичные ее сим-птомы проявляются уже в очень запущенных стадиях.
В результате – либо врач не лечит рахит, который есть, либо лечит рахит – которого нет, но на котором упорно настаивает мама, начитавшись интернета и книжек. Но, лечить подозреваемый рахит, которого на самом деле нет – чревато гипервитаминозом Д, а вот легкие признаки рахита для ребенка не так опасны, их легко можно подкорректировать.
Что такое рахит?
Рахитом считают одну болезнь, хотя на самом деле это целая группа обменных нарушений, которые объединяются общим признаком, который характеризует снижение количества кальция в костях - ос-теопения. К этому состоянию могут привести не только дефицит витамина Д, но и множество других внешних и внутренних факторов. Именно поэтому, даже если есть признаки рахита – не стоит сразу бросаться пить витамин Д, он может быть противопоказан.
Итак – рахитов бывает много, но для простоты врачи выделяют классический рахит (тот о котором обычно и вспоминают мамы и папы), он наиболее распространен. Однако, кроме него выделяют рахито-подобные болезни. Их проявления схожи, но вот причины и лечение отлично. К рахито-подобным болезням относят витамино-Д-зависимый рахит, витамино-Д-резистентный иди фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз и болезнь ДеТони. Эти болезни внешне родителям друг мот друга почти не отличимые, даже врачам порой сложно. Но, они принципиально отличны в лечении. Они встречаются нечасто – так что речь будем вести о классике – о рахите обычном.
Исторический экскурс.
Рахит еще именуют болезнью роста, так как она возникает исключительно у детей раннего возраста, когда происходит интенсивный рост скелета и есть временное несоответствие между количеством кальция и витамина Д и потребностями в них организма. Рахит преследовал детей с древних времен, в Греции его и назвали так от греческого обозначения «рахис» - хребет или позвоночный столб, из-за типичного проявления тяжелого рахита в виде искривления позвоночника вплоть до горба.
С 17 века рахит стали величать Английской болезнью, так как он стал часто встречаться среди детей рабочих, живших близ заводов в смоге и не получавших от этого солнечных лучей. Глиссон описал бо-лезнь клинически и по результатам вскрытия, но вот причины ее точно выявить не смог. Уже в 20 веке выяснилось, что от рахита спасает рыбий жир, а чуть позже было точно установлено – какой компонент жира лечит рахит. Был открыт витамин Д и началась эра лечения рахита, теперь тяжелого рахита практически не бывает – мы его не видим.
Увы, плачевными были и первые результаты лечения рахита витамином Д. Первые дозы были огром-ными, что приводило к тяжелым осложнениям - гипервитаминозу Д, пока ученые окончательно не вы-яснили роли витамина Д и его необходимых лечебных и профилактических доз. Но – в рахите до сих пор есть о чем поспорить и о чем еще узнать – многое еще впереди…
Кто подвержен?
Рахит возможен и в Африке и на Северном полюсе, однако, чаще возникает он в регионах с недостаточной инсоляцией – малым количеством солнца в году. Чаще рахит отмечают у детей рожденных с октября по апрель, но и летние тоже могут. У нас в стране рахит встречается не так часто – большей частью в Сибири и за полярным кругом, но в среднем дается цифра от 15 до 20%. Рахитом чаще болеют горожане, они меньше гуляют, больше страдают детишки задымленных регионов с плохой экологией, где много транспорта. Чаще рахит ставят детям с плохим питанием из асоциальных семей, при плохом уходе и воспитании.
Группы риска рахита.
Рахиту способствуют множество различных факторов, их можно разделить на несколько групп. Прежде всего, рахит более вероятен у детей, чьи мамы в беременность имели проблемы, если они младше 18 или старше 35-40 лет, если мало гуляли и бывали на солнце, имеют хронические болезни, плохо питались.
Фактор риска рахита – дети от третьей и последующих беременностей, так как мама истощает запасы витаминов и минералов для них, если это близнецы или недоношенные.
На развитие рахита влияет питание ребенка. Ранее долго бытовало мнение, что рахиту подвержены груднички, якобы в грудном молоке недостаточно витамина Д. Однако, сейчас доказано, что в грудном молоке есть особенность – в передних порциях молока содержится кальций, а в задней порции молока содержится достаточное количество витамина Д, который позволяет утилизировать кальций. Если женщина будет правильно питаться и кормить малыша грудью полноценно, у него рахит практически невозможен.
Рахит чаще всего возникает у детей на смешанном или нерациональном грудном вскармливании, либо на искусственном вскармливании, особенно неадаптированными или частично адаптированными сме-сями. Особенно рахиту подвержены дети с недокормом или перекормом, при ожирении.
Еще один из факторов риска – это болезни детей, приводящие к нарушению метаболизма, в том числе и кальция с витамином Д. это аллергии и дерматозы, нарушение кишечного вскармливания. Предраспо-ложены к рахиту больше мальчики, дети со второй группой крови и смуглой кожей. При равных усло-виях жизни у одного малыша может быть рахит, а у другого – нет.
Роль минералов.
Чтоб ребенок вырос здоровым, ему необходима костная основа. Для того, чтобы скелет был прочным, необходимы фосфор, магний кальций и витамин Д, которые и составляют основу костей. Кости содер-жат до 90% всего запаса этих минералов, и они же сами и регулируют свое дополнительное поступление с пищей и водой.
Кальций необходим, чтобы косточки ребенка были прочными, он должен постоянно поступать с моло-ком или питанием, в тонкой кишке он всасывается в кровоток, под действием гормонов он уносится к костям или органом. В костях образуются соединения по типу мела. Кальций необходим еще и для свертывания крови, работы нервной системы и нормального давления. При резком снижении количества кальция в крови у детей возникают судороги, чтоб этого не допускать – кальций срочно вымывается из костей гормонами щитовидной и паращитовидной желез. Магний и фосфор придают кости прочность и упругость, без них кости станут хрупкими.
Чтоб организм работал правильно важен определенный уровень минералов – особенно важен кальций в общей и ионизированной (активной) форме. Кальция в крови всегда заданное количество – от 22 до 2.7 ммоль\л, а активного из него должно быть от 1, 22 до 1.37, примерно половина. Кальций постоянно выводится с мочой, и должен поступать регулярно. Выведение кальция с мочой играет роль в диагностике рахита и передозировки витамина Д. это основа пробы Сулковича – определения потери кальция с мочой. О пробе поговорю позже.
Важен и фосфор крови, но колебания его значений не столь критичны, норма от 1.25 до 2.2 ммоль\л, а после трех лет от 0.95 до 1.95 ммоль\л.
Почему минералов не хватает?
Существует множество причин влияет на уровень кальция и фосфора. Прежде всего – это недоношен-ность разных степеней, так как кальций активно копится в косточках крошки в последнем триместре беременности, особенно активно это происходит на девятом месяце. Важно доносить беременность еще и поэтому.
Еще одна причина – ограничение количества кальция в питании мамы, особенно если она сидит на диете, вегетарианка или соблюдает пост. Тоже самое касается и различных диет ребенка, когда его кормят коровьим молоком или кефиром.
Еще один фактор дефицита минералов – нарушенное всасывание их в кишечнике и транспорта к скеле-ту, это бывает из-за незрелости ферментов, болезней кишечника или почек. Важную роль играет плохая экология с попаданием в организм хрома, свинца или цинка, они конкурируют с кальцием и нарушают его отложение в костях.
В рахите важную роль играют и эндокринные влияния – работа щитовидной и паращитовидных желез, они принимают непосредственное участие в регуляции обмена кальция и фосфора. Естественно кальций сильно будет теряться при болезнях почек с мочой, а дефицит витамина Д дополнит всю картину.
В чем роль витамина?
Основной функцией витамина Д является поддержание должного уровня кальция в крови, всасывание его в кишечнике, активация его возврата из почек, отложение кальция в косточках, поддержание работы иммунной системы. витамин Д ребенок получает с пищей – около 10-20%, в кожных покровах под влиянием солнца образуется большая его часть.
На коже под влиянием волн ультрафиолета определенной длины волны – лучей Дорно, особые вещества превращаются в витамин Д. Много солнечного света у нас бывает летом, поэтому, рахиту подвержены дети с осени до ранней весны. Но, стоит помнить, тучи, смог или туман, изменение угла лучей вечером или утром мешают усвоению ультрафиолета и выработке витамина Д. не имеют эффекта и лучи, проходящие сквозь окна, на балконе или около окна дозу витамина Д получить невозможно.
В первый год жизни наиболее полноценным источником витаминов и минеральных веществ является молоко мамы, в нем кальций и фосфор находятся в той форме, что наиболее полно усваивается, ни одна даже самая лучшая и дорогая смесь не заменит молоко. Молоко животных еще далее по составу отдале-но от грудного молока и поэтому, усваивается оно плохо – только в лучшем случае 40% кальция усвоится.
Наиболее ценными пищевыми источниками витамина Д и кальция являются животные продукты - мо-локо и молочные продукты, творог, яйца, рыба, мясо, а вот в растениях витамина Д мало. После поступления витамина Д с пищей или из кожи, он проходит сложный путь трансформации.
Витамин Д относится к жирорастворимым витаминам, а в организме существует несколько его форм, исходных две – Д2 (поставляется с пищей) и Д3 (образуется в коже), затем в печени образуется его промежуточная форма – растворимая в воде, которая поступает в почки, в которых образуются две активные формы витамина Д, которые и начинают свою работу в организме. Наиболее активным у ребенка является кальцитриол, который начинает усиленно синтезироваться в тех случаях, когда снижается уровень кальция в крови. При нормальном или высоком уровне кальция в игру вступает другой метаболит витамина Д, который фиксирует кальций, магний и соли фосфора в костях скелета. Кроме того, уровень витамина Д влияет на работу паращитовидных желез, воздействует непосредственно на стенку кишечника, способствуя всасыванию кальция из пищи, и формирует иммунитет.
Отсюда следуют выводы, причинами нарушений в работе витамина Д могут являться:
- дефицит начальных форм (Д2 и Д3) при недостаточном количестве витамина в питании и недостаточ-ном пребывании на улице, нарушение всасывания его из кишечника,
- при заболеваниях печени и почек, приводящих к дефектам в процессах трансформации витамина в его активные формы,
-недостаток других витаминов и микроэлементов, которые регулируют сам метаболизм витамина Д,
-прием препаратов по типу фенобарбитала, противосудорожных, которые разрушают в печени витамин.