Парапроктит и перианальный свищ можно обнаружить у двух различных групп детей; причина, патогенез и лечение этих заболеваний в указанных группах может существенно различаться. Из общего числа больных детей можно выделить две группы: 1) дети грудного возраста без предрасполагающих факторов; 2) дети старшего возраста с наличием предрасполагающих факторов. Указанные состояния встречаются сравнительно часто в первой группе - преимущественно мальчиков до 2 лет. Парапроктит и перианальный свищ в этом возрасте протекают обычно доброкачественно и разрешаются самостоятельно; патологический очаг в параректальной клетчатке обычно сообщается с криптами зубчатой линии заднего прохода. Полагают, что именно крипты являются источником распространения инфекции, однако четкий механизм этого процесса неясен. В конечном итоге очаг инфекции дренируется через отверстие в перианальной области. После этого воспаление стихает, однако свищ между криптой зубчатой линии заднего прохода и кожей перианальной области сохраняется. Подобную картину можно обнаружить в процессе хирургического лечения парапроктита. В большинстве случаев хронический свищ самостоятельно исчезает у детей до 2 лет. Свищ располагается в непосредственной близости от заднего прохода - это обстоятельство обусловливает благоприятный прогноз, поскольку сфинктерный механизм остается интактным. Вторая группа включает детей старше 2 лет, имеющих предрасполагающий фактор - лекарственную или аутоиммунную нейтропению, лейкоз, СПИД, сахарный диабет, болезнь Крона, в анамнезе операции на прямой кишке (по поводу болезни Гиршспрунга или атрезии заднего прохода) или иммунодефицит на фоне приема иммунодепрессантов. В этой группе детей парапроктит рассматривается как более тяжелое состояние, а прогноз напрямую зависит от предрасполагающего фактора. Абсцесс параректальной клетчатки может иметь глубокое расположение и быстро распространяться с тяжелой интоксикацией, особенно на фоне иммунодефицита или нейтропении. Бактериологическое исследование содержимого очага инфекции позволяет обнаружить аэробные (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus) и анаэробные (Bacteroides spp., Clostridium spp., Veillonella spp.) возбудители. В 10-15 % случаев отмечается изолированный рост Е. coli, S. aureus или Bacteroides fragilis. У пациентов с нейтропенией возможна бактериемия тех же возбудителей, которые стали причиной абсцесса. Дети грудного возраста без предрасполагающих факторов имеют легкие клинические проявления: субфебрильная лихорадка, незначительная боль в области заднего прохода, флегмона перианальной области. Затем очаг инфекции отграничивается и формируется абсцесс, который дренируется через устье свища на поверхности кожи. Это приводит к разрешению симптомов заболевания, и воспаление исчезает, однако по прошествии некоторого времени гной появляется вновь и процесс становится хроническим. Без специальной терапии заболевание обычно самостоятельно излечивается в возрасте до 2 лет. У детей с наличием предрасполагающих факторов отмечается более тяжелое течение заболевания. В зависимости от состояния иммунной системы у них может быть либо не быть лихорадка. Распространение флегмоны характеризуется покраснением, уплотнением, болезненностью и появлением флуктуации в проекции седалищно-прямокишечной ямки, что служит основанием для активного лечения. Возможны тяжелая интоксикация и даже сепсис, а также развитие симптомов основного заболевания.
Лечение парапроктита у детей
Дети грудного возраста с отсутствием предрасполагающих факторов обычно не требуют лечения, поскольку заболевание разрешается самостоятельно. Сведений об эффективности антибиотиков у этих пациентов не получено. Если парапроктит и перианальный свищ доставляют ребенку сильное беспокойство, то показано его вскрытие и дренирование под местной анестезией. Эта процедура приводит к исчезновению боли и лихорадки, однако не предупреждает развития свища. При формировании хронического свища многие специалисты рекомендуют фистулотомию под общей анестезией. С помощью адекватного ретрактора обнажают задний проход и дистальную часть прямой кишки; затем в наружное устье свища вводят слезный зонд, который выходит через одну из крипт. Ткань между свищом и просветом заднего прохода пересекают электрокоагуляцией. Рану оставляют открытой для формирования грануляционной ткани. Рецидив заболевания при этом лечении составляет 20 %. В ряде случаев показано консервативное лечение или даже активное наблюдение, поскольку чаще всего свищ разрешается самостоятельно в возрасте до 2 лет. Детям старшего возраста с предрасполагающими факторами может потребоваться более активное лечение, направленное также на основное заболевание. Показаны антибиотики широкого спектра, активные против кишечной грамотрица-тельной флоры, S. aureus и анаэробных бактерий, содержащихся в кале. При развитии сепсиса или распространенной флегмоны показано широкое иссечение пораженной области и ее дренирование. Формирование свищей у детей старшего возраста связано преимущественно с болезнью Крона либо с перенесенной операцией по низведению толстой кишки при болезни Гиршспрунга. Лечение в таких случаях весьма затруднительно и направлено в первую очередь на основное заболевание. Геморрой у детей бывает нечасто и в большинстве случаев имеет доброкачественное течение. При обнаружении геморроя следует исключить портальную гипертензию. Иногда новорожденных детей консультируют у хирурга по поводу случайно обнаруженного геморроя. Заболевание в большинстве случаев доброкачественное; случаев тромбоза или иных осложнений отмечено не было, поэтому проводят консервативное лечение. Для профилактики более тяжелого течения геморроя следует своевременно лечить хронический запор, устранять каловый завал и другие раздражающие местные факторы. У здоровых детей нередко можно обнаружить ямку по срединной линии межъягодичной складки на уровне копчика. Сведения, что небольшой эпителиальный копчиковый ход может вызвать тяжелые последствия, отсутствуют. Злокачественное перерождение кисты эпителиального копчикового хода возможно у пациентов с хроническим ее воспалением или абсцессом. Открытая дизрафия - доброкачественное состояние и обычно клинически не проявляется. В подростковом возрасте возможен абсцесс эпителиального копчикового хода. Причина его развития лишь у подростков неясна. В острой стадии абсцесса может потребоваться его вскрытие и дренирование. Позже показано удаление абсцесса и эпителиального копчикового хода единым блоком.
Источник: MedicalPlanet
