Правильная терапия детей
Все
дети несколько раз в год переносят ОРЗ, из которых вирусы обусловливают более 90%. Их частота уменьшается с наработкой детьми все большего числа
противовирусных антител. В отсутствие эффективных противовирусных препаратов
(если не считать противогриппозные ингибиторы нейраминидазы) этиотропное
лечение невозможно, так что детей «подвергают» симптоматической терапии, порой
массивной, хотя в большинстве случаев она не только не имеет рационального
обоснования, но и не приносит ожидаемых результатов. Жаропонижающие, средства
«от кашля», от боли в горле, капли в нос — вот почти обязательный набор
медикаментов при ОРЗ; а есть еще противогистаминные средства, а также разные
иммуномодуляторы и гомеопатические средства, эффект которых, даже по данным
исследований, проводимых изготовителями, заключается максимум в укорочении на
1–2 дня, в общем-то, не серьезных симптомов, таких как субфебрильная
температура, остаточный кашель и насморк. Я далек от мысли о том, что эти
лекарства вредны сами по себе, их проверяют на токсичность, однако массовое
применение ненужных препаратов удорожает и осложняет лечение и, как показали
последние исследования, может оказать неблагоприятное влияние на развитие
ребенка.
Но это не все — ведь очень многие дети с ОРВИ получают антибиотики — то ли потому,
что родители верят в их эффективность при вирусных инфекциях1, то ли потому, что педиатр не в состоянии с
уверенностью исключить бактериальную инфекцию, то ли просто из перестраховки —
начальство ведь не ругает за необоснованное назначение антибиотика. Так что
значительная часть детей с чисто вирусной инфекцией получают антибиотики,
кое-где она превышает 80% [1]. Чем чревата такая практика?
Об антибиотиках. Во многих странах мира бесконтрольное использование антибиотиков привело к росту устойчивости циркулирующей среди населения пневмотропной флоры, что делает неэффективными многие антибиотики. В России это произошло в отношении ко-тримоксазола, устойчивость к которому пневмококков и гемофильной палочки достигла уровня, лишившего этот препарат эффективности. Растет устойчивость циркулирующих среди населения возбудителей к
пенициллинам и макролидам. И в стационарах необоснованное применение
антибиотиков способствует распространению полирезистентной пневмотропной флоры.
Другой аспект этой проблемы: становление иммунной системы у ребенка происходит в
значительной степени под влиянием эндогенной микрофлоры. Подавление ее
размножения антибиотиками при каждом ОРЗ может способствовать замедлению
созревания иммунного ответа Th1-типа. И действительно, раннее применение
антибиотиков учащает развитие астмы: метаанализ 8 исследований показал, что
применение антибиотиков, в целом, вдвое повышает относительный риск (ОР 2,05)
бронхиальной астмы. Для каждого курса антибиотиков ОР составил 1,16 (95% ДИ
1,05–1,28) [2]. Эти и подобные исследования заставляют сдержанно относиться к
применению антибиотиков в раннем возрасте.
Практически
у ребенка с остро возникшей лихорадкой и катаральными явлениями без тонзиллита
и физикальных изменений в легких (что легко исключить при осмотре) думать о
бактериальной инфекции следует только при выявлении отита. В России, к
сожалению, еще не все педиатры владеют отоскопией, которая позволяет снять
диагноз отита и отказаться от антибиотиков у ребенка с ОРВИ.
При выявлении острого тонзиллита также не следует сразу назначать антибиотики —
многочисленные исследования показали, что они оправданы только при
стрептококковом тонзиллите, быстро обрывая лихорадку и предотвращая развитие
гнойных осложнений и ревматизма [3]. Как показали наши исследования, основная
масса тонзиллитов, особенно в раннем возрасте, вызывается вирусами
(аденовирусами, вирусом Эпштейна–Барр), и антибиотики на их течение влияния не
оказывают (табл. 1, рис. 1). По клинической картине отличить вирусный тонзиллит
от стрептококкового трудно: для острого тонзиллита у детей вне зависимости от
этиологии характерны острое начало с температурой до 39–40 °C, ознобом, болями
в горле. Выявляется гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т. ч.
выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто
фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, часто болезненность
регионарных лимфоузлов [4]. Основные отличия — отсутствие при бактериальном тонзиллите
катарального синдрома и конъюнктивита, весьма частых при вирусных формах.
Поэтому хорошим правилом является бактериологическая диагностика
стрептококкового тонзиллита, которая теперь возможна и с помощью
экспресс-тестов (Streptotest и др.).
При ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей (от гортани и ниже) также в
большинстве случаев антибиотики не показаны.
Ларингит и круп вызываются вирусами, антибиотики на их течение не влияют, введение
стероидов (будесонид в ингаляциях или дексаметазон парентерально) быстро
купируют стеноз. И лишь 1 из 100 больных с картиной стеноза гортани имеет
эпиглоттит, вызываемый гемофильной палочкой типа b (внедрение массовой
вакцинации против инфекции, вызванной этим микробом, сводит к нулю
заболеваемость эпиглоттитом). Подозрение на эпиглоттит возникает у ребенка с
высокой лихорадкой и интоксикацией, его отличает от вирусного крупа отсутствие
катара, кашля, афонии, жалобы на боль в горле, быстрое развитие стридора,
западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15 × 109/л
[5].
Основную
массу поражений нижних дыхательных путей составляют вирусные бронхиты, частота
которых на два порядка выше, чем пневмонии. В первые два года жизни они
протекают обычно как обструктивный бронхит или бронхиолит, позже частота
обструктивных форм уменьшается. Многочисленные исследования за последние 30 лет
убедительно показали безосновательность антибактериального лечения бронхитов
как у взрослых, так и у детей [6]. И у детей первых месяцев жизни бронхиолит
(чаще всего РС-вирусный) на фоне только симптоматического лечения практически
никогда не дает бактериальных осложнений; обструкция бронхов достигает
максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие
хрипов, они полностью исчезают на 7–14 день. Ингаляции будесонида позволяют
снизить выраженность обструкции [7].
У детей старше 5 лет бронхиты (10–15% среди
госпитализированных), чаще осенью, могут быть связаны с микоплазмозом. Для них характерны фебрильная температура,
обилие сухих и асимметрично выслушиваемых влажных хрипов, гиперемия конъюнктив,
часто умеренная обструкция — без выраженных изменений в анализе крови. При
выраженной асимметрии хрипов исключить пневмонию помогает рентгенография. Этим
детям можно назначить макролидный антибиотик, не проводя исследования на
микоплазму, поскольку специфические IgM появляются часто лишь на 2–3 неделе.
В
российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное
заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных
расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на
рентгенограмме» [8]. Это, конечно, не означает, что без рентгена ставить
диагноз пневмонии нельзя — при достаточно отчетливых физикальных признаках или,
при их отсутствии, по стойкости лихорадки и одышке без обструкции врач обязан
заподозрить пневмонию и назначить антибиотик. Однако в подобных случаях следует
все же стремиться подтвердить диагноз рентгенологически.
Довольно
часто необоснованное назначение антибиотика при ОРЗ связано с неверной
интерпретацией лабораторных данных, в частности, наличия умеренного лейкоцитоза
(10–15 × 109/л). Изучение этого вопроса показало, что маркером
бактериальной инфекции является уровень лейкоцитоза более 15 × 109/л,
абсолютный нейтрофилез более 10 × 109/л и/или числе п/я форм > 1,5 × 109/л,
а также уровень С-реактивного белка (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ)
> 2 нг/мл. Более низкие цифры, которые часто — и необоснованно —
рассматривают как признак бактериальной инфекции, встречаются при вирусных
инфекциях (табл. 2). Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15 ×
109/л выявляется у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/3 и ПКТ 0,5–2 нг/мл — у
1/5 больных. Еще выше эти уровни при тонзиллитах, вызванных аденовирусами и
вирусом Эпштейна–Барр: у 1/3 детей лейкоцитоз превышал 15 × 109/л,
СРБ — 60 мг/л, а ПКТ — 2 нг/мл.
Но,
как видно из табл. 2, низкие цифры маркеров не всегда позволяют исключить
бактериальную инфекцию: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40%
больных лейкоцитоз не превышает 15 × 109/л, при ИМП лейкоцитоза нет у 1/2
больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%. Поэтому оценка
информативности маркеров должна проводиться в отношении каждой нозологической
формы [5].
Определенную
лепту в необоснованное применение антибиотиков при ОРЗ вносят и ставшие
популярными анализы на микоплазмы и хламидии. Длительное (до полугода и более)
носительство этих патогенов обычно [9], так что положительные результаты их
выявления (в т. ч. в полимеразной цепной реакции (ПЦР)), как и наличие антител,
в отсутствие клиники острого заболевания, не может являться обоснованием к назначению
антибиотика. В последние годы такая диагностика этих инфекций породила эпидемию
«лечения анализов».
В
табл. 3 представлены данные о частоте использования антибиотиков при вирусных
нозологиях в НЦЗД РАМН. Даже с учетом сопутствующих (или предполагаемых)
бактериальных осложнений частота назначения антибиотиков не превысила 8%.
О жаропонижающих. Родителям заболевшего ребенка хочется как
можно скорее помочь ему, при этом в первую очередь они стремятся снизить
температуру. К сожалению, у них на поводу идут многие педиатры: жаропонижающие
при ОРЗ назначают 95% больных детей с температурой, даже при температуре ниже
38 °С (93%) [10].
При
лихорадке центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой,
чем в норме, температуры. Перестройка центра терморегуляции происходит под
влиянием эндогенных пирогенов (цитокинов ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ФНО-альфа,
интерферонов), так что максимальная температура редко превышает 39,5–40,0 °C,
что не представляет какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. Поэтому меры
по снижению температуры следует в таких случаях рассматривать только в плане
снижения дискомфорта больного ребенка, подавления болезненных ощущений,
сопровождающих лихорадку.
Защитная
роль лихорадки была продемонстрирована как в опытах на животных (повышение
летальности от инфекции при подавлении лихорадки), так и у людей [12]. Под
влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всего
интерферона-гамма [13], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция
лимфоцитов на митоген, усиливается синтез белков острой фазы воспаления,
стимулируется лейкоцитоз. Лихорадка снижает способность к размножению многих
микроорганизмов, имеется отчетливая обратная зависимость между степенью
повышения температуры тела и длительностью экскреции микроорганизмов [14].
Но
и это не все: повышение температуры и продукции гамма-интерферона, ИЛ-2,
ФНО-альфа стимулирует более зрелый иммунный ответ Th1-типа, необходимый для
адекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. Это особенно важно для
грудных детей, поскольку созревание иммунной системы как раз и состоит в
переключении преобладающего при рождении иммунного ответа с Тh2-типа на более
совершенный ответ Тh1-типа.
Так
что к подавлению лихорадки при инфекциях надо относиться осторожно; вполне
вероятно предположение о том, что широкое применение жаропонижающих в наше
время имеет связь как с частотой ОРВИ у детей, так и с тенденцией к росту
аллергических заболеваний.
Есть
еще одна опасность: при большинстве «простудных» инфекций, то есть ОРВИ,
температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных инфекциях
(например, при отите или пневмонии) — 3–4 дня и более, являясь важным сигналом,
заставляющим подумать об антибиотиках. Бесконтрольное применение
жаропонижающих, особенно «курсовое», а не разовое, создает иллюзию благополучия
и ведет к запоздалому назначению этиотропных средств. Поэтому следует иметь
достаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае не
стремиться предотвратить ее повторное повышение.
Отрицательные
эффекты лихорадки, конечно, имеются, но они сказываются при температуре тела
ближе к 41 °C: резко повышается метаболизм, потребление О2, усиливаются потери
жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормальный
ребенок переносит эти изменения легко, хотя и испытывая дискомфорт, но у детей
с патологией лихорадка может значительно ухудшать состояние.
Лихорадка
не является абсолютным показанием для снижения температуры, а в тех случаях,
когда оно показано, не нужно обязательно снижать ее до нормальной. У
большинства детей бывает достаточно понизить температуру тела на 1–1,5 °C, что
сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Показаниями к снижению
температуры являются, в основном:
·
у ранее здоровых детей
в возрасте старше 3 месяцев температура тела выше 39,0–39,5 °C и/или наличие
мышечной или головной боли;
·
у детей до 3 месяцев
жизни — температура тела более 38–39,5 °C;
·
у детей с
заболеваниями сердца, легких, ЦНС — температура тела выше 38,5 °C;
·
шок, судороги, потеря
сознания на фоне температуры выше 38,0 °C.
Многие рекомендации все еще указывают на фебрильные судороги в анамнезе как на
показание к раннему снижению температуры. Поскольку доказано, что
жаропонижающие не предотвращают развитие судорог, таким детям при ОРЗ следует
вводить диазепам, предотвращающий развитие судорог [14].
Как практически подойти к ведению ребенка с лихорадкой? Прежде всего, важно
обеспечить ему достаточное количество жидкости и достаточную теплоотдачу (после
окончания озноба) — раскрыть, обтереть водой комнатной температуры. Если
температура не превышает указанные выше цифры, жаропонижающие давать не
следует, если есть показания — дать 1 дозу парацетамола (15 мг/кг) или
ибупрофена (5–7 мг/кг), что обычно снижает температуру на 1–1,5 °C и улучшает
самочувствие ребенка. Повторную дозу жаропонижающего следует дать, если
температура вновь поднимется до указанного уровня. Такая тактика не исказит
температурной кривой и позволит вовремя заподозрить бактериальную инфекцию.
Следует помнить, что жаропонижающие не сокращают (а скорее удлиняют)
лихорадочный период.
Детям с бактериальной инфекцией жаропонижающие лучше не давать, чтобы можно было
оценить эффект антибиотика; «успешное» снижение температуры нередко скрывает
его неэффективность с печальными последствиями.
О кашле. Кашель — это надежный механизм очищения бронхов от попавших туда
жидкости или инородных тел, а также от избытка слизи вследствие гиперсекреции
и/или нарушения мукоцилиарного аппарата. Механические и химические кашлевые
импульсы передаются с ирритативных («быстрых») рецепторов, расположенных от
гортани до главных бронхов. Кашель вызывают и медиаторы воспаления, действуя, в
основном, на «медленные» С-рецепторы.
Из
многих видов кашля при ОРЗ чаще всего возникает лающий, сухой (в начале
ларингита, трахеобронхита), при бронхите кашель быстро становится влажным с
большим количеством мокроты. При пневмонии влажный кашель имеет своеобразный
«глубокий» оттенок, а при плеврите он болезненный. Затяжной, сухой,
приступообразный кашель характерен для коклюша у неиммунных детей; у привитых в
детстве подростков (частично иммунных) коклюш сопровождается длительным сухим
кашлем без приступов. Стоит упомянуть и сухой кашель стокато у детей 0–6 месяцев
при хламидийной пневмонии. При астме кашель — обычно ночной — связан не только
со скоплением слизи, но и с раздражением рецепторов медиаторами воспаления;
этот механизм вероятен и при обструктивном бронхите.
Чаще всего кашель при ОРЗ и после него связан с затеканием слизи в гортань из
носоглотки — он не сопровождается хрипами в легких. Надо помнить, что и
здоровые дети откашливают слизь из гортани 10–12 раз в день, поэтому при
жалобах родителей на «постоянный кашель» важно уточнить его частоту — чаще всего
речь идет именно о такой ситуации.
Звук кашля неприятен для окружающих, видимо поэтому человечество прилагает столько
усилий для борьбы с кашлем как таковым: число средств, имеющих целью излечить
кашель, намного превосходит большинство других групп лекарств (исключение —
иммуномодуляторы, которых в России уже зарегистрировано более 450).
Очевидно, что подавлять кашель противокашлевыми средствами (кодеин, бутамират, глауцин,
декстрометорфан) следует только при сухом, навязчивом, болезненном кашле,
подавлять влажный кашель вредно и опасно. При обструкции бронхов эти средства
не эффективны. Практически, в детской практике противокашлевые средства
приходится применять при коклюше (с умеренным эффектом).
У
детей с влажным кашлем речь должна идти не о его подавлении, а о повышении его
продуктивности. При острых бронхитах у детей мокрота отделяется достаточно
хорошо и, как правило, не требует дополнительных вмешательств. Популярные
отхаркивающие средства (микстуры с солями аммония, бензойной кислоты, в т. ч. с
алтейным корнем, солодкой, терпингидратом, грудные сборы, гвайфенезин,
Пертуссин, эвкалипт, чабрец, многие патентованные средства) имеют целью
повысить продукцию жидкой составляющей мокроты, облегчая ее эвакуацию, и
усилить кашлевой рефлекс (аналог рвотного рефлекса). Растирания с эфирными
маслами имеют тот же механизм (они выделяются легкими). Опыт показывает их
малую эффективность, к тому же они могут вызвать рвоту, что следует разъяснять
родителям; их следует предостеречь их от покупки дорогостоящих средств. Комбинированные препараты, содержащие отхаркивающее и противокашлевые средства, согласно исследованиям у взрослых, ухудшают функцию внешнего дыхания (ФВД), затрудняют удаление разжиженной мокроты.
Муколитики
повышают продуктивность кашля при вязкой мокроте, стимулируя серозные клетки
желез слизистой оболочки бронхов и увеличивая содержание слизистого секрета и
выделение сурфактанта в альвеолах и бронхах, нормализуя также работу ресничек.
N-ацетилцистеин используют только при хронических процессах (с 6 лет); он может
вызывать заболачивание легких, требующее дренажа или бронхоскопии. У детей чаще
используется карбоцистеин и, особенно, амброксол — при астме и обструктивных
формах бронхита с вязкой мокротой его удобно вводить маленьким детям в
ингаляциях вместе с бета-агонистами (сальбутамол, фенотерол).
Средства «от кашля и простуды», содержащие эфедрин (Бронхолитин, Бронхотон, Бронхолин, Бронхоцин — с 3 лет), оказывают эффект при обструктивных формах; однако при них намного более эффективны бета-агонисты, которые, кстати, уменьшают и кашель.
Содержащие псевдоэфедрин средства (Грипэкс, Грипэнд, ТераФлю и др.) разрешены с
12 лет, у маленьких детей они очень опасны.
Для борьбы с кашлем при назофарингите, аденоидите ни одно из перечисленных выше
средств не действует — таким детям кашель уменьшает промывание носоглотки
физраствором в положении на спине с запрокинутой головой — 2–3 раза в день, в
т. ч. перед сном.
Иногда родителей беспокоит нередко наблюдаемое у грудных детей после бронхиолита
«булькающее» дыхание с «хрипотцой». Оно связано с накоплением мокроты в трахее
вследствие медленно стихающей гиперсекреции при снижении кашлевого рефлекса.
Лечение оно не требует, его устраняет кашель, который вызывается (нередко с
трудом) давлением на трахею (или шпателем на корень языка).
О боли в горле. Обычно она связана с воспалением слизистой
глотки (фарингит) и миндалин. Применение рассасываемых пастилок с антисептиками
(Септолете и др.) возможно после 6 лет, с 2,5 лет возможно использовать
аэрозоль Биопарокс, обладающий также смягчающим действием. При очень сильных
болях в горле (исключить паратонзиллярный абсцесс!) можно дать 1–2 дозы
преднизолона. Однако в большинстве случаев, как это рекомендует ВОЗ [15],
достаточно домашних средств — горячего питья, молока с содой, чая с вареньем.
Насморк сопровождает практически любую ОРВИ, причем у детей, особенно с гипертрофией аденоидов, он держится длительно. В остром
периоде при обильном жидком отделяемом сосудосуживающие капли 2–3 раза в день
восстанавливают носовое дыхание, позже, при сгущении слизи, их эффект
снижается. Предпочтительны менее токсичные капли с менее токсичным фенилэфрином
(или препараты типа Колдрекс Юниор Хот Дринк с парацетамолом и фенилэфрином — с
6 лет). Опыт показывает, что промывание носа физраствором (даже с первого дня
болезни) существенно улучшает носовое дыхание и, по данным отоларингологов,
снижает количество инфекта (элиминационная терапия). Физраствор на поздней
стадии ОРВИ эффективнее сосудосуживающих капель. Спреи с морской водой и др.
сходными по составу жидкостями (Салин, Аква Марис) имеют лишь то преимущество,
что облегчают орошение слизистой носа. Что касается капель с противомикробными
средствами (Флуимуцил, Протаргол и др.), то при ОРЗ показаний к их применению
нет.
О противогистаминных средствах. Эти средства при ОРЗ не показаны [15], хотя в
ряде регионов их все еще широко назначают. Эти средства входят в комплексные
препараты вместе с парацетамолом и аскорбиновой кислотой (Фервекс для детей) и
сосудосуживающими (АнтиФлу). Их применение (по показаниям для жаропонижающих —
с 6 лет), согласно ряду исследований, снижают и интенсивность насморка.
***
Применение большого числа лекарств у одного больного — полипрагмазия — явление не
безобидное, и не только потому, что может вызывать описанные выше и другие
нежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома свое
лекарство, мешает развитию клинического мышления.
Одним из законов массового обслуживания (а медицина — это массовое обслуживание)
является следующий: «Нужно уделять все больше внимания тем, кто в нем больше
нуждается, за счет тех, кто в нем нуждается в меньшей степени». В приложении к
нашей теме это значит совершенствовать диагностику действительно тяжелых ОРЗ,
сосредоточивать все больше внимания на лечении тех больных, которым мы можем
принести действительную пользу, не преувеличивая в то же время серьезность
основной массы ОРЗ и не перегружая больных лекарствами, без которых они могут
легко обойтись.
Литература
В. К. Таточенко, доктор
медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для
дети несколько раз в год переносят ОРЗ, из которых вирусы обусловливают более 90%. Их частота уменьшается с наработкой детьми все большего числа
противовирусных антител. В отсутствие эффективных противовирусных препаратов
(если не считать противогриппозные ингибиторы нейраминидазы) этиотропное
лечение невозможно, так что детей «подвергают» симптоматической терапии, порой
массивной, хотя в большинстве случаев она не только не имеет рационального
обоснования, но и не приносит ожидаемых результатов. Жаропонижающие, средства
«от кашля», от боли в горле, капли в нос — вот почти обязательный набор
медикаментов при ОРЗ; а есть еще противогистаминные средства, а также разные
иммуномодуляторы и гомеопатические средства, эффект которых, даже по данным
исследований, проводимых изготовителями, заключается максимум в укорочении на
1–2 дня, в общем-то, не серьезных симптомов, таких как субфебрильная
температура, остаточный кашель и насморк. Я далек от мысли о том, что эти
лекарства вредны сами по себе, их проверяют на токсичность, однако массовое
применение ненужных препаратов удорожает и осложняет лечение и, как показали
последние исследования, может оказать неблагоприятное влияние на развитие
ребенка.
Но это не все — ведь очень многие дети с ОРВИ получают антибиотики — то ли потому,
что родители верят в их эффективность при вирусных инфекциях1, то ли потому, что педиатр не в состоянии с
уверенностью исключить бактериальную инфекцию, то ли просто из перестраховки —
начальство ведь не ругает за необоснованное назначение антибиотика. Так что
значительная часть детей с чисто вирусной инфекцией получают антибиотики,
кое-где она превышает 80% [1]. Чем чревата такая практика?
Об антибиотиках. Во многих странах мира бесконтрольное использование антибиотиков привело к росту устойчивости циркулирующей среди населения пневмотропной флоры, что делает неэффективными многие антибиотики. В России это произошло в отношении ко-тримоксазола, устойчивость к которому пневмококков и гемофильной палочки достигла уровня, лишившего этот препарат эффективности. Растет устойчивость циркулирующих среди населения возбудителей к
пенициллинам и макролидам. И в стационарах необоснованное применение
антибиотиков способствует распространению полирезистентной пневмотропной флоры.
Другой аспект этой проблемы: становление иммунной системы у ребенка происходит в
значительной степени под влиянием эндогенной микрофлоры. Подавление ее
размножения антибиотиками при каждом ОРЗ может способствовать замедлению
созревания иммунного ответа Th1-типа. И действительно, раннее применение
антибиотиков учащает развитие астмы: метаанализ 8 исследований показал, что
применение антибиотиков, в целом, вдвое повышает относительный риск (ОР 2,05)
бронхиальной астмы. Для каждого курса антибиотиков ОР составил 1,16 (95% ДИ
1,05–1,28) [2]. Эти и подобные исследования заставляют сдержанно относиться к
применению антибиотиков в раннем возрасте.
Практически
у ребенка с остро возникшей лихорадкой и катаральными явлениями без тонзиллита
и физикальных изменений в легких (что легко исключить при осмотре) думать о
бактериальной инфекции следует только при выявлении отита. В России, к
сожалению, еще не все педиатры владеют отоскопией, которая позволяет снять
диагноз отита и отказаться от антибиотиков у ребенка с ОРВИ.
При выявлении острого тонзиллита также не следует сразу назначать антибиотики —
многочисленные исследования показали, что они оправданы только при
стрептококковом тонзиллите, быстро обрывая лихорадку и предотвращая развитие
гнойных осложнений и ревматизма [3]. Как показали наши исследования, основная
масса тонзиллитов, особенно в раннем возрасте, вызывается вирусами
(аденовирусами, вирусом Эпштейна–Барр), и антибиотики на их течение влияния не
оказывают (табл. 1, рис. 1). По клинической картине отличить вирусный тонзиллит
от стрептококкового трудно: для острого тонзиллита у детей вне зависимости от
этиологии характерны острое начало с температурой до 39–40 °C, ознобом, болями
в горле. Выявляется гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т. ч.
выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто
фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, часто болезненность
регионарных лимфоузлов [4]. Основные отличия — отсутствие при бактериальном тонзиллите
катарального синдрома и конъюнктивита, весьма частых при вирусных формах.
Поэтому хорошим правилом является бактериологическая диагностика
стрептококкового тонзиллита, которая теперь возможна и с помощью
экспресс-тестов (Streptotest и др.).
При ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей (от гортани и ниже) также в
большинстве случаев антибиотики не показаны.
Ларингит и круп вызываются вирусами, антибиотики на их течение не влияют, введение
стероидов (будесонид в ингаляциях или дексаметазон парентерально) быстро
купируют стеноз. И лишь 1 из 100 больных с картиной стеноза гортани имеет
эпиглоттит, вызываемый гемофильной палочкой типа b (внедрение массовой
вакцинации против инфекции, вызванной этим микробом, сводит к нулю
заболеваемость эпиглоттитом). Подозрение на эпиглоттит возникает у ребенка с
высокой лихорадкой и интоксикацией, его отличает от вирусного крупа отсутствие
катара, кашля, афонии, жалобы на боль в горле, быстрое развитие стридора,
западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15 × 109/л
[5].
Основную
массу поражений нижних дыхательных путей составляют вирусные бронхиты, частота
которых на два порядка выше, чем пневмонии. В первые два года жизни они
протекают обычно как обструктивный бронхит или бронхиолит, позже частота
обструктивных форм уменьшается. Многочисленные исследования за последние 30 лет
убедительно показали безосновательность антибактериального лечения бронхитов
как у взрослых, так и у детей [6]. И у детей первых месяцев жизни бронхиолит
(чаще всего РС-вирусный) на фоне только симптоматического лечения практически
никогда не дает бактериальных осложнений; обструкция бронхов достигает
максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие
хрипов, они полностью исчезают на 7–14 день. Ингаляции будесонида позволяют
снизить выраженность обструкции [7].
У детей старше 5 лет бронхиты (10–15% среди
госпитализированных), чаще осенью, могут быть связаны с микоплазмозом. Для них характерны фебрильная температура,
обилие сухих и асимметрично выслушиваемых влажных хрипов, гиперемия конъюнктив,
часто умеренная обструкция — без выраженных изменений в анализе крови. При
выраженной асимметрии хрипов исключить пневмонию помогает рентгенография. Этим
детям можно назначить макролидный антибиотик, не проводя исследования на
микоплазму, поскольку специфические IgM появляются часто лишь на 2–3 неделе.
В
российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное
заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных
расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на
рентгенограмме» [8]. Это, конечно, не означает, что без рентгена ставить
диагноз пневмонии нельзя — при достаточно отчетливых физикальных признаках или,
при их отсутствии, по стойкости лихорадки и одышке без обструкции врач обязан
заподозрить пневмонию и назначить антибиотик. Однако в подобных случаях следует
все же стремиться подтвердить диагноз рентгенологически.
Довольно
часто необоснованное назначение антибиотика при ОРЗ связано с неверной
интерпретацией лабораторных данных, в частности, наличия умеренного лейкоцитоза
(10–15 × 109/л). Изучение этого вопроса показало, что маркером
бактериальной инфекции является уровень лейкоцитоза более 15 × 109/л,
абсолютный нейтрофилез более 10 × 109/л и/или числе п/я форм > 1,5 × 109/л,
а также уровень С-реактивного белка (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ)
> 2 нг/мл. Более низкие цифры, которые часто — и необоснованно —
рассматривают как признак бактериальной инфекции, встречаются при вирусных
инфекциях (табл. 2). Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15 ×
109/л выявляется у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/3 и ПКТ 0,5–2 нг/мл — у
1/5 больных. Еще выше эти уровни при тонзиллитах, вызванных аденовирусами и
вирусом Эпштейна–Барр: у 1/3 детей лейкоцитоз превышал 15 × 109/л,
СРБ — 60 мг/л, а ПКТ — 2 нг/мл.
Но,
как видно из табл. 2, низкие цифры маркеров не всегда позволяют исключить
бактериальную инфекцию: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40%
больных лейкоцитоз не превышает 15 × 109/л, при ИМП лейкоцитоза нет у 1/2
больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%. Поэтому оценка
информативности маркеров должна проводиться в отношении каждой нозологической
формы [5].
Определенную
лепту в необоснованное применение антибиотиков при ОРЗ вносят и ставшие
популярными анализы на микоплазмы и хламидии. Длительное (до полугода и более)
носительство этих патогенов обычно [9], так что положительные результаты их
выявления (в т. ч. в полимеразной цепной реакции (ПЦР)), как и наличие антител,
в отсутствие клиники острого заболевания, не может являться обоснованием к назначению
антибиотика. В последние годы такая диагностика этих инфекций породила эпидемию
«лечения анализов».
В
табл. 3 представлены данные о частоте использования антибиотиков при вирусных
нозологиях в НЦЗД РАМН. Даже с учетом сопутствующих (или предполагаемых)
бактериальных осложнений частота назначения антибиотиков не превысила 8%.
О жаропонижающих. Родителям заболевшего ребенка хочется как
можно скорее помочь ему, при этом в первую очередь они стремятся снизить
температуру. К сожалению, у них на поводу идут многие педиатры: жаропонижающие
при ОРЗ назначают 95% больных детей с температурой, даже при температуре ниже
38 °С (93%) [10].
При
лихорадке центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой,
чем в норме, температуры. Перестройка центра терморегуляции происходит под
влиянием эндогенных пирогенов (цитокинов ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ФНО-альфа,
интерферонов), так что максимальная температура редко превышает 39,5–40,0 °C,
что не представляет какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. Поэтому меры
по снижению температуры следует в таких случаях рассматривать только в плане
снижения дискомфорта больного ребенка, подавления болезненных ощущений,
сопровождающих лихорадку.
Защитная
роль лихорадки была продемонстрирована как в опытах на животных (повышение
летальности от инфекции при подавлении лихорадки), так и у людей [12]. Под
влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всего
интерферона-гамма [13], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция
лимфоцитов на митоген, усиливается синтез белков острой фазы воспаления,
стимулируется лейкоцитоз. Лихорадка снижает способность к размножению многих
микроорганизмов, имеется отчетливая обратная зависимость между степенью
повышения температуры тела и длительностью экскреции микроорганизмов [14].
Но
и это не все: повышение температуры и продукции гамма-интерферона, ИЛ-2,
ФНО-альфа стимулирует более зрелый иммунный ответ Th1-типа, необходимый для
адекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. Это особенно важно для
грудных детей, поскольку созревание иммунной системы как раз и состоит в
переключении преобладающего при рождении иммунного ответа с Тh2-типа на более
совершенный ответ Тh1-типа.
Так
что к подавлению лихорадки при инфекциях надо относиться осторожно; вполне
вероятно предположение о том, что широкое применение жаропонижающих в наше
время имеет связь как с частотой ОРВИ у детей, так и с тенденцией к росту
аллергических заболеваний.
Есть
еще одна опасность: при большинстве «простудных» инфекций, то есть ОРВИ,
температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных инфекциях
(например, при отите или пневмонии) — 3–4 дня и более, являясь важным сигналом,
заставляющим подумать об антибиотиках. Бесконтрольное применение
жаропонижающих, особенно «курсовое», а не разовое, создает иллюзию благополучия
и ведет к запоздалому назначению этиотропных средств. Поэтому следует иметь
достаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае не
стремиться предотвратить ее повторное повышение.
Отрицательные
эффекты лихорадки, конечно, имеются, но они сказываются при температуре тела
ближе к 41 °C: резко повышается метаболизм, потребление О2, усиливаются потери
жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормальный
ребенок переносит эти изменения легко, хотя и испытывая дискомфорт, но у детей
с патологией лихорадка может значительно ухудшать состояние.
Лихорадка
не является абсолютным показанием для снижения температуры, а в тех случаях,
когда оно показано, не нужно обязательно снижать ее до нормальной. У
большинства детей бывает достаточно понизить температуру тела на 1–1,5 °C, что
сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Показаниями к снижению
температуры являются, в основном:
·
у ранее здоровых детей
в возрасте старше 3 месяцев температура тела выше 39,0–39,5 °C и/или наличие
мышечной или головной боли;
·
у детей до 3 месяцев
жизни — температура тела более 38–39,5 °C;
·
у детей с
заболеваниями сердца, легких, ЦНС — температура тела выше 38,5 °C;
·
шок, судороги, потеря
сознания на фоне температуры выше 38,0 °C.
Многие рекомендации все еще указывают на фебрильные судороги в анамнезе как на
показание к раннему снижению температуры. Поскольку доказано, что
жаропонижающие не предотвращают развитие судорог, таким детям при ОРЗ следует
вводить диазепам, предотвращающий развитие судорог [14].
Как практически подойти к ведению ребенка с лихорадкой? Прежде всего, важно
обеспечить ему достаточное количество жидкости и достаточную теплоотдачу (после
окончания озноба) — раскрыть, обтереть водой комнатной температуры. Если
температура не превышает указанные выше цифры, жаропонижающие давать не
следует, если есть показания — дать 1 дозу парацетамола (15 мг/кг) или
ибупрофена (5–7 мг/кг), что обычно снижает температуру на 1–1,5 °C и улучшает
самочувствие ребенка. Повторную дозу жаропонижающего следует дать, если
температура вновь поднимется до указанного уровня. Такая тактика не исказит
температурной кривой и позволит вовремя заподозрить бактериальную инфекцию.
Следует помнить, что жаропонижающие не сокращают (а скорее удлиняют)
лихорадочный период.
Детям с бактериальной инфекцией жаропонижающие лучше не давать, чтобы можно было
оценить эффект антибиотика; «успешное» снижение температуры нередко скрывает
его неэффективность с печальными последствиями.
О кашле. Кашель — это надежный механизм очищения бронхов от попавших туда
жидкости или инородных тел, а также от избытка слизи вследствие гиперсекреции
и/или нарушения мукоцилиарного аппарата. Механические и химические кашлевые
импульсы передаются с ирритативных («быстрых») рецепторов, расположенных от
гортани до главных бронхов. Кашель вызывают и медиаторы воспаления, действуя, в
основном, на «медленные» С-рецепторы.
Из
многих видов кашля при ОРЗ чаще всего возникает лающий, сухой (в начале
ларингита, трахеобронхита), при бронхите кашель быстро становится влажным с
большим количеством мокроты. При пневмонии влажный кашель имеет своеобразный
«глубокий» оттенок, а при плеврите он болезненный. Затяжной, сухой,
приступообразный кашель характерен для коклюша у неиммунных детей; у привитых в
детстве подростков (частично иммунных) коклюш сопровождается длительным сухим
кашлем без приступов. Стоит упомянуть и сухой кашель стокато у детей 0–6 месяцев
при хламидийной пневмонии. При астме кашель — обычно ночной — связан не только
со скоплением слизи, но и с раздражением рецепторов медиаторами воспаления;
этот механизм вероятен и при обструктивном бронхите.
Чаще всего кашель при ОРЗ и после него связан с затеканием слизи в гортань из
носоглотки — он не сопровождается хрипами в легких. Надо помнить, что и
здоровые дети откашливают слизь из гортани 10–12 раз в день, поэтому при
жалобах родителей на «постоянный кашель» важно уточнить его частоту — чаще всего
речь идет именно о такой ситуации.
Звук кашля неприятен для окружающих, видимо поэтому человечество прилагает столько
усилий для борьбы с кашлем как таковым: число средств, имеющих целью излечить
кашель, намного превосходит большинство других групп лекарств (исключение —
иммуномодуляторы, которых в России уже зарегистрировано более 450).
Очевидно, что подавлять кашель противокашлевыми средствами (кодеин, бутамират, глауцин,
декстрометорфан) следует только при сухом, навязчивом, болезненном кашле,
подавлять влажный кашель вредно и опасно. При обструкции бронхов эти средства
не эффективны. Практически, в детской практике противокашлевые средства
приходится применять при коклюше (с умеренным эффектом).
У
детей с влажным кашлем речь должна идти не о его подавлении, а о повышении его
продуктивности. При острых бронхитах у детей мокрота отделяется достаточно
хорошо и, как правило, не требует дополнительных вмешательств. Популярные
отхаркивающие средства (микстуры с солями аммония, бензойной кислоты, в т. ч. с
алтейным корнем, солодкой, терпингидратом, грудные сборы, гвайфенезин,
Пертуссин, эвкалипт, чабрец, многие патентованные средства) имеют целью
повысить продукцию жидкой составляющей мокроты, облегчая ее эвакуацию, и
усилить кашлевой рефлекс (аналог рвотного рефлекса). Растирания с эфирными
маслами имеют тот же механизм (они выделяются легкими). Опыт показывает их
малую эффективность, к тому же они могут вызвать рвоту, что следует разъяснять
родителям; их следует предостеречь их от покупки дорогостоящих средств. Комбинированные препараты, содержащие отхаркивающее и противокашлевые средства, согласно исследованиям у взрослых, ухудшают функцию внешнего дыхания (ФВД), затрудняют удаление разжиженной мокроты.
Муколитики
повышают продуктивность кашля при вязкой мокроте, стимулируя серозные клетки
желез слизистой оболочки бронхов и увеличивая содержание слизистого секрета и
выделение сурфактанта в альвеолах и бронхах, нормализуя также работу ресничек.
N-ацетилцистеин используют только при хронических процессах (с 6 лет); он может
вызывать заболачивание легких, требующее дренажа или бронхоскопии. У детей чаще
используется карбоцистеин и, особенно, амброксол — при астме и обструктивных
формах бронхита с вязкой мокротой его удобно вводить маленьким детям в
ингаляциях вместе с бета-агонистами (сальбутамол, фенотерол).
Средства «от кашля и простуды», содержащие эфедрин (Бронхолитин, Бронхотон, Бронхолин, Бронхоцин — с 3 лет), оказывают эффект при обструктивных формах; однако при них намного более эффективны бета-агонисты, которые, кстати, уменьшают и кашель.
Содержащие псевдоэфедрин средства (Грипэкс, Грипэнд, ТераФлю и др.) разрешены с
12 лет, у маленьких детей они очень опасны.
Для борьбы с кашлем при назофарингите, аденоидите ни одно из перечисленных выше
средств не действует — таким детям кашель уменьшает промывание носоглотки
физраствором в положении на спине с запрокинутой головой — 2–3 раза в день, в
т. ч. перед сном.
Иногда родителей беспокоит нередко наблюдаемое у грудных детей после бронхиолита
«булькающее» дыхание с «хрипотцой». Оно связано с накоплением мокроты в трахее
вследствие медленно стихающей гиперсекреции при снижении кашлевого рефлекса.
Лечение оно не требует, его устраняет кашель, который вызывается (нередко с
трудом) давлением на трахею (или шпателем на корень языка).
О боли в горле. Обычно она связана с воспалением слизистой
глотки (фарингит) и миндалин. Применение рассасываемых пастилок с антисептиками
(Септолете и др.) возможно после 6 лет, с 2,5 лет возможно использовать
аэрозоль Биопарокс, обладающий также смягчающим действием. При очень сильных
болях в горле (исключить паратонзиллярный абсцесс!) можно дать 1–2 дозы
преднизолона. Однако в большинстве случаев, как это рекомендует ВОЗ [15],
достаточно домашних средств — горячего питья, молока с содой, чая с вареньем.
Насморк сопровождает практически любую ОРВИ, причем у детей, особенно с гипертрофией аденоидов, он держится длительно. В остром
периоде при обильном жидком отделяемом сосудосуживающие капли 2–3 раза в день
восстанавливают носовое дыхание, позже, при сгущении слизи, их эффект
снижается. Предпочтительны менее токсичные капли с менее токсичным фенилэфрином
(или препараты типа Колдрекс Юниор Хот Дринк с парацетамолом и фенилэфрином — с
6 лет). Опыт показывает, что промывание носа физраствором (даже с первого дня
болезни) существенно улучшает носовое дыхание и, по данным отоларингологов,
снижает количество инфекта (элиминационная терапия). Физраствор на поздней
стадии ОРВИ эффективнее сосудосуживающих капель. Спреи с морской водой и др.
сходными по составу жидкостями (Салин, Аква Марис) имеют лишь то преимущество,
что облегчают орошение слизистой носа. Что касается капель с противомикробными
средствами (Флуимуцил, Протаргол и др.), то при ОРЗ показаний к их применению
нет.
О противогистаминных средствах. Эти средства при ОРЗ не показаны [15], хотя в
ряде регионов их все еще широко назначают. Эти средства входят в комплексные
препараты вместе с парацетамолом и аскорбиновой кислотой (Фервекс для детей) и
сосудосуживающими (АнтиФлу). Их применение (по показаниям для жаропонижающих —
с 6 лет), согласно ряду исследований, снижают и интенсивность насморка.
***
Применение большого числа лекарств у одного больного — полипрагмазия — явление не
безобидное, и не только потому, что может вызывать описанные выше и другие
нежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома свое
лекарство, мешает развитию клинического мышления.
Одним из законов массового обслуживания (а медицина — это массовое обслуживание)
является следующий: «Нужно уделять все больше внимания тем, кто в нем больше
нуждается, за счет тех, кто в нем нуждается в меньшей степени». В приложении к
нашей теме это значит совершенствовать диагностику действительно тяжелых ОРЗ,
сосредоточивать все больше внимания на лечении тех больных, которым мы можем
принести действительную пользу, не преувеличивая в то же время серьезность
основной массы ОРЗ и не перегружая больных лекарствами, без которых они могут
легко обойтись.
Литература
- Бондарь Г. Н., Лучанинова В. Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока // Педиатрическая фармакология. 2007, 4 (1): 19–22.
- Marra F., Lynd L., Coombes M. Does antibiotic exposure during infancy lead to development of asthma: a systematic review and metaanalysis // Chest. 2006; 129 (3): 610–618.
- Foisy M., Martin B., Domino F., Becker A. The Cochrane Library and the treatment of sore throat in children and adolescents // Evidence-based child health (a Cochrane review J.) 2011; 6 (3): 810–923.
- Таточенко В. К, Бакрадзе М. Д., Дарманян Н. С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. 2009; 14 (188): 65–69.
- Бакрадзе М. Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. дисс. док. М., 2009, 44 с.
- Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev. 2008, Jan 23; (1): CD001954.
- Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России. 2011, 208 с.
- Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996, 41, 6, с. 52–55.
- Nilsson A. C., Bjorkman P., Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection // BMC Microbiol. 2008, Jun 11; 8: 93.
- Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс. канд. М., 1990. 20 с.
- Bernheim H. A., Kluger M. J. Fever: Effect of drug-induced antipyresis on survival // Science. 1976; 193: 237.
- Lorin M. I. The Febrile Child: Clinical Management of Fever and Other Types of Pyrexia, Wiley, New York, 1982.
- El-Radhi A. S., Rostila Т., Vesikari T. Association of high fever and short bacterial excretion after salmonellosis // Arch. Dis. Child. 1992; 67: 531–532.
- Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial // Arch Pediatr Adolesc Med. 2009, Sep; 163 (9): 799–804.
- World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
В. К. Таточенко, доктор
медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для
переписки: tatovk@yandex.ru"