Уложив в кровать слегка засопливевшего ребёнка, мама с папой наслаждаются свободным временем и вскоре засыпают сами. Около 4-5 утра они просыпаются от звука лающего кашля и спросонья окунаются в панику. Ребёнок издаёт страшные сиплые звуки, не может нормально вдохнуть, таращит глаза от испуга и кашляет, как морской котик. Несмотря на то, что эта ситуация очень распространена, она стоит многих нервных клеток родителям, столкнувшимся с ней впервые. Не тешу себя иллюзией, что прочтение этого текста избавит вас от паники, но по крайней мере станет понятнее, что происходит и что с этим делать.
Осиплость голоса, затруднение вдоха, лающий кашель и паника - классическая картина ложного крупа. Круп - это сужение дыхательного просвета гортани (стеноз гортани), вызванное различными причинами. Ложный он потому, что напоминает истинный круп, возникающий при дифтерии и благодаря вакцинации встречающийся очень редко. Развитие ложного крупа связано с тем, что хрящи гортани формируют замкнутое нерастяжимое кольцо, и потому отёк тканей в этой области приводит к сужению дыхательного просвета. Это одна из причин, по которым круп практически не встречается у старших детей и взрослых: диаметр просвета у них больше. Чаще всего ложный круп встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет, но иногда может возникать и позже.
Часто ложный круп является проявлением стенозирующего ларинготрахеита, вызываемого различными вирусами (включая корь). Больше всего «любит» проявляться таким образом парагрипп. Однако нередко ложный круп развивается и без проявлений ОРВИ или при минимальных симптомах (сопли, субфебрилитет). Существует склонность к развитию ложного крупа у некоторых детей, особенно с отягощённой наследственностью (круп в детстве у родителей), детей с атопией, гастроэзофагальным рефлюксом или с предшествующим сужением просвета гортани (как следствие врождённой анатомической особенности, интубации или роста новообразований, например, папиллом).
Ложный круп может возникнуть в любое время суток, но подлым образом предпочитает предутренние часы. После снятия приступа (об этом ниже) в ту же ночь он практически никогда не повторяется. Целый день ребёнок может чувствовать себя относительно хорошо и не иметь никаких проблем с дыханием, а вот ночью, после длительного пребывания ребёнка в лежачем положении, приступ может повториться. При этом обычно самая тяжёлая ночь - первая, дальше приступы становятся легче. В большинстве случаев после 1-3 ночей приступы проходят даже без лечения.
Картина ложного крупа обычно такая отчётливая (включая время и условия возникновения), что затруднений в распознавании не вызывает. Однако прежде чем рассказать вам, что делать, должен упомянуть, на что надо обратить внимание, чтобы не пропустить более опасную патологию.
В первую очередь, круп нужно отличить от острого эпиглоттита - воспаления надгортанника. Это заболевание редкое и стало в последнее время значительно реже из-за введения в календарь вакцинации от гемофильной палочки типа b (входит в состав вакцин Пентаксим, Инфанрикс Гекса, Акт-ХИБ, Хиберикс), основного возбудителя эпиглоттита. Если при затруднении вдоха нет осиплости голоса, лающего кашля, но есть (в произвольном сочетании) затруднение глотания, обильное слюнотечение, выраженная паника, токсичность (лихорадка, вялость), вынужденная поза, и ваш ребёнок не привит от гемофильной инфекции, есть все основания ехать по скорой помощи в больницу.
К затруднению вдоха может привести и вдыхание (аспирация) инородного тела. Вот хорошая инструкция по этому поводу от коллеги Сергей Бутрий: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1366207823437052. От крупа это состояние отличается в первую очередь отсутствием каких-либо признаков инфекции (температуры, плохого самочувствия, насморка и пр.), сиплости голоса, ну и, разумеется, должна быть сама возможность такого вдыхания. Вряд ли мы думаем об аспирации у только проснувшегося ребёнка в 4 утра.
Можно вспомнить и об аллергическом отёке гортани, особенно у детей-аллергиков (не путайте с детьми с атопическим дерматитом!). При этом тоже нет признаков инфекции и сиплости голоса, но часто есть видимый отёк других мест (губ, глаз), сыпь по типу крапивницы, ну и опять же, должна быть возможность контакта с аллергеном.
Ожог верхних дыхательных путей дымом, горячим воздухом или химическими агентами тоже может напоминать круп, но в этом случае очевидна причина.
Абсцессы (гнойники) в области глотки и гортани также могут быть причиной затруднения вдоха. Однако они обычно развиваются медленнее, при этом увеличиваются лимфоузлы шеи, движения в шее могут быть болезненны, характерна общая токсичность (включая лихорадку), слюнотечение, отсутствие осиплости и лающего кашля.
Ну и надо помнить, что если у ребёнка затруднён выдох, а не вдох (это в первую очередь видно по удлинению выдоха и участию в выдохе вспомогательной мускулатуры - межреберных мышц и дифрагмы), то проблема ниже - в бронхах. Затруднение выдоха - признак обструктивного бронхита или приступа астмы.
Итак, что же делать, если вы стали участником описанной выше ситуации? Предположим, что вы столкнулись с ложным крупом впервые, и у вас нет ингалятора. В таком случае (в зависимости от сезона) вы или открываете окно и пускаете внутрь свежий прохладный воздух, или тащите ребёнка в ванную и включайте горячий душ. В любом случае посадите ребёнка на колени, обнимите или даже уютно накройте чем-нибудь и всячески успокаивайте. Старайтесь, чтобы он дышал медленнее и глубже. Второй родитель или другой член семьи в это время должен вызвать скорую помощь.
Комментарий. И дышать свежим воздухом, и сидеть в ванной с паром - малоизученные методы, которые, однако, имеют эмпирическую эффективность и рекомендуются зарубежными руководствами. Они совершенно точно безопасны и помогают выполнить главную задачу на этом этапе - успокоить ребёнка (и родителей). Приступ ложного крупа вполне может пройти самостоятельно, поэтому иногда успокоиться и подышать - это всё, что требуется.
Дальше приезжает бригада скорой помощи. Если приступ к этому времени прошёл, вы извиняетесь за ложную тревогу и отпускаете их по своим делам. Если нет, попросите их сделать ингаляцию с пульмикортом (будесонидом). В подавляющем большинстве случаев после ингаляции приступ проходит, и скорую также можно отпустить. Если у бригады нет ингалятора или пульмикорта или ингаляция оказалась неэффективной (оценивать надо спустя не менее 15 минут), попросите сделать укол гормона (преднизолона или дексаметазона, последний снимает отёк несколько эффективнее). Укол снимает приступ у тех, кому ингаляция не помогла (после укола опять ждать не менее 15 минут). И только в единичных случаях приступ не проходит, и тогда уже можно соглашаться на госпитализацию (на которую вас наверняка уговаривали с самого начала).
Комментарий. Средствами с доказанной эффективностью для снятия ложного крупа являются кортикостероидные гормоны (дексаметазон), которые вводятся внутримышечно или перорально, и ингаляции с гормоном (будесонид) или адреналином. В США будесонид применяется меньше, поскольку при равной эффективности он дороже. Однако в наших условиях, по моему мнению, он является оптимальным первым этапом лечения, потому что его не надо колоть или пить (а препарат дексаметазона довольно гадкий, при крупе рекомендуется даже давать не пероральную форму, а раствор для инъекций, потому что он более концентрированный и выпивается быстрее) и он не обладает системным действием (которое безопасно при коротком приёме, но гормонофобия так распространена, что на ингаляцию родители соглашаются легче). Кроме того, уговорить задыхающегося ребёнка выпить препарат бывает непросто. Преимущества пульмикорта перед адреналином заключаются в более удобном дозировании, меньшем количестве побочных явлений и разрешённом применении с 6 мес. (адреналин - с 1 года). Кроме того, адреналин для ингаляций не используется скорой помощью. По крайней мере, в Москве я такого не встречал.
Если приступ уже не первый, то ингалятор и пульмикорт дома уже есть. Тогда, пока один родитель вызывает скорую, второй сажает ребёнка дышать пульмикортом (используйте препарат 0,5 мг/мл, 2 мл на ингаляцию). В большинстве случаев к приезду бригады приступ уходит, и вам остаётся только сказать спасибо и попрощаться. Они не обидятся. Это их работа.
Итак, приступ купирован, что же делать дальше? Лично я для профилактики дальнейших приступов рекомендую делать ингаляцию с пульмикортом перед сном следующие пару дней. В большинстве случаев это избавляет ребёнка от возникновения ночных приступов, однако если это не помогает, ингалятор и пульмикорт должны быть под рукой.
Пара слов об ингаляторе. Современные небулайзеры бывают трёх типов: компрессорные, ультразвуковые или электронно-сетчатые (они же ультразвуковые с mesh-технологией). Для ингаляции пульмикорта подходят только первые и последние. Обычные ультразвуковые ингаляторы разрушают крупные молекулы гормона и делают процедуру неэффективной. Компрессорные ингаляторы довольно шумные и сами по себе пугают детей, поэтому я рекомендую электронно-сетчатые.
Как потребитель я могу даже порекомендовать конкретную модель, которой пользуюсь дома - AND UN-233. Это маленький дорожный электронно-сетчатый небулайзер на батарейках без ограничения объёма (некоторые ингаляторы не позволяют ингалировать менее 1-2 мл), что удобно, потому что я рекомендую ингалировать пульмикорт, не разводя его физраствором. У этого ингалятора есть собрат производства Omron, точно такой же по удобству, но в два раза дороже. Своим ингалятором я неоднократно снимал приступы крупа у младшей дочери, где бы мы ни оказались.
Напоследок скажу пару слов о плохом лечении ложного крупа, которым грешат медики скорой помощи и поликлиник. При ложном крупе бессмысленно делать ингаляции с чем-то, кроме пульмикорта и адреналина. Часто применяемый беродуал вообще никакого отношения к отёку гортани не имеет. Это препарат для расширения бронхов, которые применяется при астме и бронхитах (помните? - затруднение выдоха). Щелочные ингаляции не имеют никакого эффекта вообще. Ингаляции с гидрокортизоном, в принципе, могут помочь, но не входят ни в один зарубежный стандарт лечения. Их не стоит делать и потому, что препараты гидрокортизона часто содержат лидокаин, ненужное при крупе, но небезопасное вещество.
Муколитики (отхаркивающие), в частности, лазолван (амброксол), не показаны ни в каком виде. Они вообще не применяются у детей в этом возрасте, а при крупе просто опасны - зачем нам стимулировать продукцию и отхождение мокроты, когда дыхательный просвет и так сужен? Антигистаминные препараты при крупе также не показаны, но изредка могут использоваться с седативной (успокаивающей) целью. Для этого подходят препараты первого поколения, в частности, супрастин. Любимый поликлиническими врачами эреспал для меня лично является маркёром безграмотного врача, наряду с вифероном и гомеопатией.
Итак, в эру пульмикорта страшный и ужасный ложный круп превратился в относительно легко разрешимое состояние, к которому родители склонных к нему детей относятся, как к ушибу или занозе. Однако в первый раз стеноз гортани действительно может напугать. Не поддавайтесь панике и не давайте везти своего ребёнка в стационар без веских оснований, попробуйте вместе с бригадой скорой помощи справиться с этим дома. Только неудача после введения гормона или наличие нехарактерных для ложного крупа угрожающих симптомов должны быть поводом для лечения в больнице.
Ваш Федиатр
#федиатрия