Синдром задержки развития плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [25, 41, 44], а репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб [23]. По данным ВОЗ, число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы. В США СЗРП встречается в 10-15% родов, при этом выраженная интранатальная гипоксия наблюдается у 30% детей с задержкой роста. В России этот синдром отмечается в 2,4-17% случаев [6].СЗРП - вторая после недоношенности причина рождения детей с низкой массой тела. Число детей с СЗРП составляет 30,1% от числа недоношенных новорожденных, из которых около 23% встречаются среди детей с очень низкой массой тела и около 38% - с экстремально низкой массой тела [15].
СЗРП обусловливает высокие показатели заболеваемости и смертности среди недоношенных детей столь же выражено, как наличие преэклампсии у матери. Кроме того, в структуре перинатальных потерь около 20% составляют нераспознанные случаи СЗРП [32]. У недоношенных с СЗРП в раннем неонатальном периоде часто встречаются респираторный дистресс-синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния [15, 33, 44]. Отмечено отсроченное снижение когнитивных функций [38, 41]. Отставание детей в физическом развитии наблюдается в 60% случаев, его дисгармоничность - в 80%, а задержка темпов психомоторного развития - в 42%. Стойкие тяжелые поражения ЦНС, такие как детский церебральный паралич, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения отмечаются у 12% детей [5, 28]. Одним из важнейших параметров, определяющих степень нарушений функции ЦНС, паренхиматозных органов и течение неонатального периода, является степень тяжести СЗРП [28, 31, 38]. Есть доказательства отсроченного риска развития сердечно-сосудистой патологии, ассоциированной с малой массой тела при рождении [12]. Таким образом, длительное воздействие неблагоприятных внутриутробных факторов создает в конечном итоге суммарное нарушение общего развития и изменение качества всей последующей жизни.Понятие СЗРП связано с представлением о соответствии массы тела конкретного плода среднестатистической массе тела для данного срока беременности. При описании отклонения от среднестатистической массы тела при рождении в зарубежной литературе используют термин "small for gestational age", что соответствует массе тела меньше 10-го перцентиля. Необходимо подчеркнуть, что к плодам с низкой массой тела относят, кроме плодов с СЗРП, здоровых, но конституционально маленьких [12]. Для определения синдрома практически на равных правах используются такие термины, как «гипотрофия плода», «задержка внутриутробного развития плода», а в англоязычной литературе используется термин"intrauterine growth retardation". В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают следующие расстройства, связанные с замедленным ростом и недостаточностью питания (Р05-Р08):- Р05.0. Маловесный для гестационного возраста плод.- Р05.1. Малый размер плода для гестационного возраста.- Р05.2. Недостаточность питания плода без упоминания о маловесности или малом размере для гестационного возраста.Для унификации терминологического обозначения патологии, связанной с замедленным ростом и недостаточностью питания плода, и соответствия МКБ-10, на наш взгляд, являются целесообразными следующие обозначения: асимметричная форма СЗР плодов маловесных для данного гестационного возраста (Р05.0), симметричная форма СЗР плодов с малым размером для данного гестационного возраста (Р05.1), гипотрофия плодов с недостаточностью питания (Р05.2).Современные представления об этиологии и патогенезе СЗРП. Основными факторами, влияющими на рост и развитие плода, считаются соматотропный гормон (гормон роста), инсулин, соматомедин С и некоторые другие гормональные субстанции [30]. К числу факторов, вызывающих нарушения нормального роста и развития плода, относится недостаточная продукция ростостимулирующих гормонов или недостаточность специфических рецепторов [8, 40]. Однако в большей степени развитие СЗРП связано с плацентарной недостаточностью (ПН), частота которой при экстрагенитальных заболеваниях матери и осложненном течении беременности достигает 80-90% [4]. К развитию ПН приводят снижение перфузионного давления в матке или изменение реологических свойств крови, первичные нарушения имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта, инфаркты и отслойка плаценты. К наиболее значимым факторам риска развития СЗРП относятся такие осложнения беременности, как преэклампсия, многоплодная беременность, хронические заболевания матери (артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, заболевания почек, пороки сердца с нарушением кровообращения, анемия беременных, острые инфекционные заболевания во время беременности, инсулиннезависимый сахарный диабет) [30]. Кроме того, к факторам риска развития СЗРП относят отягощенный социальный анамнез: низкий уровень образования; тяжелый физический труд; курение и алкоголизм; неполноценное питание [6, 15, 28].Считается, что в основе развития двух типов СЗРП (симметричной и асимметричной) лежат разные патогенетические механизмы.Так, симметричная форма, как правило, связана с наследственной патологией, в том числе хромосомными аберрациями, аномалиями развития плода и персистирующими инфекционными заболеваниями матери. Ведущая роль отводится энтеровирусам и вирусу герпеса [21], цитомегаловирусу и вирусу краснухи [6]. Так, установлено, что продукция провоспалительных цитокинов, запуская выброс эндотелиоцитами простациклина, тромбомодулина, протеина С, приводит к нарушениям коагуляционного гомеостаза в маточно-плацентарном бассейне, нарушению иммунных, гормональных и метаболических взаимоотношений матери и плода.Ведущим патогенетическим фактором асимметричной задержки развития плода, которая составляет почти 90% случаев ЗРП, является плацентарная недостаточность на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения с развитием хронической гипоксии плода и метаболических нарушений[28].Диагностика СЗРП. Традиционно при диагностике СЗРП учитывают данные наружного акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота) и объем околоплодных вод. Однако применение только клинических методов позволяет диагностировать не более ¼ случаев СЗРП. «Золотым стандартом» диагностики СЗРП признана ультразвуковая фетометрия [14, 16]. Однако необходимо отметить, что наиболее важным в диагностике гипотрофии является точное определение гестационного возраста.О риске возникновения СЗРП свидетельствуют такие эхографические особенности в I триместре, как уменьшение объема плодного яйца за счет экзоцелома (раннее маловодие), преждевременная облитерация экзоцелома. Изменения объема плодного яйца сочетаются с аномалиями желточного мешка в виде увеличения, гиперэхогенности, преждевременной редукции или длительной персистенции. При параллельном снижении объемов плодного яйца и амниотической полости, сочетающихся с патологией желточного мешка, вероятность СЗРП возрастает до 74% [24, 25, 29].Для ультразвуковой диагностики СЗРП во II и III триместрах беременности используют измерение бипариетального размера или окружности головы, трубчатых костей (бедренная, плечевая, большеберцовая кости), живота плода и их соотношения. Размеры головы и трубчатых костей мало изменяются в зависимости от нарушений в питании плода, поэтому точность выявления СЗРП только по этому признаку составляет около 50%. Прежде всего при дефиците питательных веществ изменяется размер живота, поскольку он определяется размерами печени, которые зависят, в том числе от накопления гликогена. При плацентарной недостаточности запасы гликогена быстро истощаются и развивается асимметричная форма СЗРП. Таким образом, размеры живота плода непропорционально меньше соответствующих гестационному сроку размеров головы и трубчатых костей. Для определения выраженности диспропорции вычисляют отношение окружности головы и бедра к окружности или среднему диаметру живота [6, 27]. Установлено, что точность диагностики СЗРП при определении окружности живота составляет 73,3%, а при комбинированном использовании большего числа параметров (размер живота и головы, расчетная масса плода, длина бедра, отношение длины бедра к окружности живота) превышает 90% [7, 35]. Поскольку показатели массы и роста нормального плода могут различаться в зависимости от региона, в каждом регионе разрабатываются собственные нормативы фетометрии, учитывая антропометрические особенности населения [29, 32].На основании результатов фетометрии можно определить степень задержки развития плода, которая, как правило, коррелирует со степенью тяжести ПН и неблагоприятными исходами: I степень - отставание на 2 недели; II степень - отставание на 3-4 недели; III степень - отставание более чем на 4 недели.СЗРП является наиболее тяжелой формой ПН, поэтому определенное значение имеют динамическая оценка функционального состояния плода и диагностика гипоксии с использованием кардиотокографии, оценки биофизического профиля плода, плацентометрии и допплерометрии плодового и маточно-плацентарного кровотока [3]. В качестве косвенного признака СЗРП (как проявление хронической ПН) может рассматриваться объем околоплодных вод, однако у 8-10% плодов с СЗРП количество вод нормальное, а при многоводии в 40% случаев имеет место СЗРП [18, 27].Современные подходы к терапии СЗРП. Важным условием выбора правильной тактики лечения является определение причин развития СЗРП. Сопутствующие осложнения беременности, такие как артериальная гипертензия, преэклампсия, сахарный диабет, должны быть компенсированы в первую очередь. Кроме того, для исключения наследственной патологии при развитии СЗРП (особенно ее симметричной формы) показаны проведение цитогенетического исследования околоплодных вод, а также обследование беременной для выявления носительства вирусной и бактериальной инфекции [13, 43]. Выявление и лечение сопутствующих персистирующих инфекций может способствовать восстановлению нормального функционирования маточно-плацентарного комплекса.Как правило, основные усилия направляются на патогенетическую терапию, так как многие причины развития СЗРП либо не выявляются, либо не корригируются в достаточной мере. Ведущая роль в патогенезе СЗРП отводится ПН, что и определяет развитие терапевтических подходов, направленных на улучшение работы комплекса мать-плацента-плод; воздействие на маточно-плацентарный кровоток и метаболические процессы. С целью релаксации миометрия используют ряд физических методов (электрорелаксация матки, электрофорез магния, магнитотерапию) [20], а также бета-2-адреномиметики в сочетании с антагонистами ионов кальция. Поскольку одним из звеньев патогенеза плацентарной недостаточности являются гиперкоагуляция и ухудшение реологических свойств крови, в качестве возможного метода коррекции предлагается применение антикоагулянтов. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют инфузионные низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты (низкомолекулярный фракционированный гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин, курантил, аспирин). Однако результаты многоцентровых рандомизированных исследований по применению малых доз аспирина при СЗРП или с профилактической целью не показали значимых изменений роста и массы плода. Эффективность антиагрегантов в снижении выраженности циркуляторных нарушений при СЗРП была установлена лишь в небольших исследованиях, причем без оценки перинатального исхода.К средствам, улучшающим метаболизм в плаценте и газообмен, относятся оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, витаминотерапия, препараты железа, нестероидные анаболические средства и др. [9, 10, 19, 26]. В целом при анализе ВОЗ влияния изменения питания на развитие СЗРП (белковые продукты, витамины, минералы, препараты железа, цинка и рыбьего жира) показано, что оно не способствует снижению риска развития СЗРП при условии нормального питания беременной [42]. Клинически положительное действие антиоксидантов показано только в исследованиях с небольшим числом пациентов [43].Из многочисленных данных литературы, посвященных изучению эффективности лечения и профилактики СЗРП, можно сделать вывод, что эффективность многих методов терапии (антиагреганты, антиоксиданты, пищевые добавки) не является абсолютной, а большинство препаратов, традиционно применяющихся с целью коррекции СЗРП, не проходили проверки в контролируемых рандомизированных исследованиях.Таким образом, подходы к лечению маточно-плацентарной недостаточности можно охарактеризовать как очень разнообразные и часто не подтвержденные достоверными доказательствами эффективности. Действительно, трудно выделить патогенетические механизмы, принципиально влияющие на возможность нормального развития ребенка, и реально эффективные лекарственные средства. Подавляющее большинство традиционно используемых для лечения СЗРП препаратов назначают с целью коррекции перфузии в бассейне матки и плаценты. В то же время такие виды патологии плаценты, как инфаркты, отслойка, кистозная дегенерация, склероз ворсин хориона и др. являются необратимыми. Остается «резервный» путь терапии - повысить адаптивные возможности тканей в условиях сниженного снабжения кислородом и питательными веществами. Одним из возможных путей коррекции СЗРП, которому в последнее время уделяется много внимания, является применение ноотропных препаратов.Широкое распространение в акушерской практике получил актовегин - многокомпонентный препарат, представляющий собой гемодериват из крови телят с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот, содержащий как неорганические электролиты, так и органические вещества самого разнообразного вида, молекулярная масса которых менее 5000 Да. Активная фракция актовегина оказывает инсулиноподобное действие на изолированные клетки, повышает биосинтез липидов, стимулирует активность пируватдегидрогеназы. В отличие от эффекта инсулина липогенез и липолиз, а также транспорт глюкозы не ингибируются. Активная фракция актовегина повышает внутриклеточный транспорт глюкозы в 5 раз. Актовегин способствует нормализации белкосинтезирующей функции плаценты. Поэтому ПН является основным показанием к назначению актовегина в акушерстве. При СЗРП применение актовегина позволяет сократить степень задержки роста плода на 52% [1].В исследованиях последних лет показана эффективность применения при ПН инстенона, оказывающего ноотропное и сосудопротекторное действие [10]. Эффект инстенона основан на взаимном потенцировании действия составляющих его компонентов: этофиллина, этамивана и гексобендина. Первый компонент снижает общее периферическое сопротивление сосудов, при этом активируя метаболизм гладкой мускулатуры. Этамиван дает ноотропный эффект, повышая адаптационные способности тканей. Гексобендин избирательно стимулирует обмен веществ в результате повышения утилизации глюкозы и кислорода вследствие активации анаэробного гликолиза в условиях гипоксии. Кроме того, показана способность инстенона снижать сократительную активность миометрия, что также положительно влияет на плацентарный кровоток. Инстенон применяется в виде внутривенных инфузий или per os, в том числе в сочетании с другими ноотропными и вазоактивными препаратами.Карнитина хлорид (КХ) - один из перспективных препаратов, оказывающих анаболическое действие. По биогенной природе он близок к карнозину, участвующему в биохимических процессах мышечной ткани. Обычно в организме карнитин находится в виде эфира - ацетилкарнитина (АК). Ацетилкарнитин синтезируется в головном мозге, печени, почках и других органах, где активен фермент АК-трансфераза. При этом дефицит АК-трансферазы может приводить к развитию СЗРП. Карнитин играет важную роль в раннем развитии человека. Это связано с функцией энергетического обеспечения клеток и антиоксидантными свойствами. Анаболические процессы в плаценте также протекают с участием карнитина. Показано, что карнитин поступает к плоду из кровотока матери через плаценту активным транспортом при участии ионов натрия, при этом концентрация карнитина в крови плода выше, чем в крови матери [34]. Карнитин является незаменимым участником энергетических процессов в клетках, обладает способностью переносить ацильные и ацетильные группы, в том числе ацетил-КоА, и поддерживает баланс между ацетил-КоА и КоА в митохондриях при бета-окислении жирных кислот с длинной углеродной цепью и пирувата. Кроме того, карнитин обладает способностью увеличивать продукцию ацетилхолина и стимулировать синтез белка и фосфолипидов мембран клеток и холестерола. КХ по структуре сходен с ацетилхолином, поэтому обладает некоторыми свойствами холиномиметиков [34, 36, 39]. Многообразие и важность функций карнитина позволили причислить его к витаминоподобным кофакторам метаболических процессов. Условно он обозначается как витамин роста Вт. Применяют КХ при анорексии, гипотрофии, задержке роста, нарушениях мозгового кровообращения и другой патологии [36].Лечение карнитином позволяет улучшить адаптацию тканей к условиям сниженной доставки кислорода, например при тяжелой анемии [37]. При длительном применении препарата в терапевтических дозах не отмечено тератогенности, токсичности и взаимодействия с другими препаратами.Таким образом, применение карнитина у беременных с СЗРП можно считать вполне обоснованным, учитывая анаболическое действие препарата, его адаптативное влияние на ткани в условиях гипоксии.В последнее десятилетие в акушерской практике широко применяется озонотерапия. Введение медицинского озона в организм человека сопровождается широким диапазоном действия на различные органы и системы. Препараты озона оказывают бактерицидное, фунгицидное, вирусолитическое, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное и реологическое действие. Активность озона связана с его окислительным действием при прямом контакте с биологической тканью с повреждением ДНК и РНК микроорганизмов. Инфузия растворов, содержащих озон, приводит к мобилизации гуморального и клеточного звеньев противоинфекционной защиты. В клетках увеличивается активность ферментов, подавляющих свободнорадикальные процессы. Включается ряд антиоксидантных механизмов. За счет увеличения активности транспортных помп ионов калия и натрия достигается потенциал покоя мембраны эритроцита, что способствует улучшению реологических свойств крови, снижению способности эритроцитов к агрегации и адгезии.При инфузии растворенного озона содержание кислорода в крови возрастает на 13%. Возможность влияния озона на эти процессы создает предпосылки его применения при различных гипоксических состояниях [2, 16, 17, 22] и ПН.Кроме патогенетического воздействия, озон может оказать действие непосредственно на причины развития патологии плаценты, благодаря влиянию на вирусы и бактерии. Действие озона в случае СЗРП практически не изучено, хотя большинство авторов высказывают мнение о его возможной эффективности.Таким образом, в результате анализа современной литературы можно сделать вывод о том, что при СЗРП лечебные мероприятия начинают предприниматься главным образом уже после формирования стойкой ПН. Широко применяемая традиционная терапия, направленная, главным образом, на компенсацию плацентарной недостаточности, является многокомпонентной, но в то же время эффективность многих подходов остается недоказанной. Однако существуют перспективные возможности терапии СЗРП, связанные с применением современных ноотропных и анаболических препаратов, а также медицинского озона. Литература1. Аль Садык Али Авад. Оценка эффективности актовегина в лечении ВЗРП: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук 1995; 40.2. Андриян В.М., Волощук И.Н. Пробл беременности 2001; 3: 73-74.3. Баркова С.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2001; 1: 19-23.4. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Акуш и гин 1999; 5: 15-18.5. Бурцев Е.М., Жданова Л.А., Рябчикова Т.В. и др. Журн неврол и психиат 1998; 9: 9-12.6. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Пробл репрод 1998; 4: 11-16.7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 1995; 2: 31-39.8. Демин В.Ф., Винницкий Л.И., Егорова И.А. и др. Педиатрия 1993; 3: 19-21.9. Демина Т.Н., Джеломанова С.А. Мед-соц пробл семьи 2000; 5: 4: 92-94.10. Зарубина Е.Н., Бермишева О.А., Смирнова А.А. Пробл репрод 2000; 5: 61-63.11. Качалова Т.С., Гречканев Г.О. Акуш и гин 2001; 3: 25-28.12. Кельмансон И.А. Рос вестн перинатол и педиат 1999; 2: 12-15.13. Коржова В.В., Сускова В.С., Воропаева М.И. и др. Вестн Рос асс акуш и гин 1998; 2: 105-108.14. Круминис В.В. Особенности эхоструктуры плаценты и их диагностическое значение при внутриутробной задержке развития плода: Автореф. дис ... канд. мед. наук. Минск 1993; 25.15. Логвинова И.И., Емельянова А.С. Рос педиат журн 2000; 3: 50-54.16. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. 2-е изд. М 1998; 50-58.17. Мирзоян Ж.В. Акуш и гин 2000; 5: 45-48.18. Никифорович И.И., Иванян А.Н., Филипченко Т.И. Пробл беременности 2001; 3: 71-72.19. Нурмагомедова С.С. Профилактика и лечение задержки внутриутробного развития плода у многорожавших женщин: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М 2000; 45.20. Орджоникидзе Н.В., Клименко П.А. и др. Акуш и гин 1996; 3: 32-35.21. Пауков С.В. Роль некоторых вирусов в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода и осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1992; 24.22. Попова Л.В. Эффективность медицинского озона в комплексе лечения и профилактики хронической фетоплацентарной недостаточности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук 2001; 23.23. Рыбкина Н.Л. Недоношенные дети: фетоинфантильные потери, заболеваемость, гормональные особенности периода адаптации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань 2000; 24.24. Савельева Г.М., Сичинова Л.Г., Панина О.Б. и др. Вестн Рос асс акуш и гин 1999; 4: 72-76.25. Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Пробл беременности 2000; 1: 17-20.26. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М. и др. Акуш и гин 1993; 3: 10-15.27. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М 1990; 240.28. Устинович А.К., Зубович В.К., Дерюгина О.А. Здравоохр Белоруссии 1992; 4: 61-67.29. Хитров М.В., Охапкин М.Б. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000; 4: 45-49.30. Ширяева Т., Князев Ю. Врач 1998; 5: 13-17.31. Ширяева Т.Ю. Гормональные факторы роста у новорожденных с задержкой внутриутробного развития и у детей с различными формами задержки роста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 25.32. Эстетов М.А. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000; 3: 194-197.33. Alkalay A.L., Graham J.M. J.R., Pomerance J.J. J Perinatol 1998; 18: 2: 142-151.34. Arenas J., Rubio J.C., Martin M.A. et al. Early Hum Dev 1998; 53: S43-50.35. Batra A., Chellani H.K. Indian J Med Res 1990; 92: 399-403.36. Bayer T. Altern Med Rev 1999; 4: 6: 438-441.37. Benvenga S., Ruggeri R.M., Russo A. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 8: 3579-3594.38. Botero D., Lifshitz F. Curr Opin Pediat 1999; 11: 4: 340-347.39. Campoy C., Bayes R., Peinado J.M. et al. Earli Hum Dev 1998; 53: Suppl: 149-164.40. Chatelain P.G., Nicolino M., Claris O. et al. Horm Res 1998; 49: Suppl: 2: 20-22.41. Chatelain P. Endocr Regul 2000; 34: 1: 33-36/42. Ceesay S.M., Prentice A.M., Cole T.J. et al. BMJ 1997; 315: 7111: 786-790.43. de Onis M., Villar J., Gulmezoglu M. Eur J Clin Nutr 1998; 52 (Suppl 1): 83-93/44. Diamond F.B. Adv Pediat 2001; 48: 245-272. Источник: Российский вестник акушера-гинеколога № 6, 2003, С. 18-22 Підписатися на новини і статтіЦитати «Жіночого лікаря»1 з 3Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви-В.В. КамінськийЯкому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?Медичний представник фармацевтичної компаніїЗаходи, які проводять фармацевтичні компаніїСпеціалізовані медичні періодичні виданняПрофесійні конференції, симпозіуми, з´їздиІнтернетТелереклама Жіночий лікар © 2009-2015Використання матеріалу лише з письмового дозволу редакції.