Мета-анализ (Zinietal., 2011): являются ли тесты ДНК повреждения клинически значимыми. Выводы
1. ВМИ: при плохих результатах теста, высока вероятность ненаступления беременности.
2. ЭКО: умеренное негативное влияние.
3. ИКСИ: отсутствие влияния на частоту наступления беременности, независимо от результатов тестов.
4. Потеря беременности после ЭКО и\или ИКСИ: частота связана с результатами тестов, что свидетельствует о возможности их использования в качестве прогноза развивающейся беременности.
5. Высокая гетерогенность исходных данных, поэтому необходимы дальнейшие исследования.
Систематический анализ (Нидерланды, Калифорния, Аделаида, 2016 г.)
Цель: Связь между тестами и исходами ЭКО, ИКСИ. Отобрано 30 исследований из 658.
У тестов SCDA и SCSA обнаружилась крайне низкая прогностическая ценность. У тестов TUNEL и COMET результат чуть выше, но также является недостаточным для применения в клинической практике.
Выводы: тесты ограниченно ценны для прогноза исходов ВРТ и не могут быть рекомендованы для рутинного использования. Необходимы дальнейшие исследования.
Выводы о клинической пользе тестов (ASRM, ESHRE, Британское общество фертильности)
* Повреждение ДНК сперматозоидов чаще встречается у бесплодных мужчин и может быть вовлечено в плохие репродуктивные исходы.
* Однако для подтверждения этих данных необходимо больше контролируемых клинических исследований.
* Текущие методы оценки ДНК не надежны в прогнозе исходов лечения, и не могут быть рекомендованы для рутинного клинического использования.
Richard Legro (F&S, декабрь 2012) высказал мнение, что клинические исследования, опубликованные в 5 ведущих репродуктологических журналах в период с 2006 по 2011 гг. содержат методологические ошибки в 50% случаев. Поэтому результаты отдельных исследований могут быть более ценными, чем мета-анализы.
Таким образом, остаются открытыми вопросы насколько информативны тесты в выборе метода ВРТ и прогнозе спонтанной беременности, поэтому к результатам тестов следует относиться критически, и в первую очередь оценивать клиническую составляющую.
Стратегии лечения при повреждении спермальной ДНК
* Оценка и коррекция выявленных факторов риска со стороны мужчины.
* Минимизация экспозиции гонадотоксинов и гипертермии.
* Антибиотики при хронической генитальной инфекции.
* Варикоцелеэктомия.
* ИКСИ с тестикулярными сперматозоидами.
* Антиоксидантная терапия: два систематических обзора в кохрановской базе указывают на достоверное повышение частоты наступления беременности и родов при применении антиоксидантов: аскорбиновая кислота 500 мг, фолиевая кислота 2 мг, витамин Е 400 МЕ, селенцинк 25 мг\26 мкг, L-карнитин 2000 мг.
Клиническая практика. Ведение пациентов (Giwercman, 2011)
1. При низком уровне фрагментации ДНК (до 30%) и отсутствии серьезного женского фактора - попытки естественного зачатия или ВМИ.
2. При уровне фрагментации ДНК выше 30% - ИКСИ.
Показания к использованию тестов
* Длительное идиопатическое бесплодие.
* Плохие эмбриологические исходы.
* Неуспешные циклы ЭКО.
* Потери беременности.
* Старший возраст.
* Варикоцеле.
* Рак.
Роль ДНК тестов. Выводы
* Доказана роль ДНК тестов в биологических исследованиях: связано с окислительным стрессом, но знания о механизмах повреждения неполные.
* Современное понимание патогенеза ДНК повреждения и его влияния на репродуктивный процесс рудиментарно.
* Роль в клинических исследованиях широко дебатируется: уровень повреждения выше у бесплодных пациентов; значимо влияет на in vivo репродукцию - в меньшей степени на ЭКО, не влияет на ИКСИ.
* Методология тестов требует стандартизации.
* Необходимы дальнейшие клинические исследования для оценки значения тестов и успешной терапии.
* Лечение предполагает: устранение подлежащих состояний, антиоксиданты и оздоровление образа жизни, для пациентов в программе - короткий период абстиненции (частые семяизвержения), лабораторный процессинг (не более 4 часов), техники сперм селекции, тестикулярные сперматозоиды.
Петрищев В.С.