1. Сколько вам лет?
а. До 20
б. 20-30
в. 30-40
г. Более 40
2. Часто ли вы посещаете гинеколога?
а. Только по мере необходимости
б. Раз в год
в. Раз в полгода
г. Периодически
3. Имеются ли у вас вредные привычки?
а. Нет
б. Курение
в. Алкоголь
Свой ответ:
4. Были ли у вас гинекологические вмешательства?
а. Нет
б. Аборт
в. Выкидыш
г. Выскабливания
д. Кесарево
Свой ответ:
5. Вы часто испытывает стресс?
а. Нет, я спокойно ко всему отношусь
б. Иногда
в. Периодический
г. Почти каждый день
6. Используете ли вы с вашим половым партнёром средства контрацепции:
а. Нет
б. Презервативы
в. Противозачаточные таблетки
г. Внутри маточные спирали
7. Часто ли вас беспокоят воспалительные заболевания половых органов?
а. Очень часто
б. 1-2 раза в полгода
в. 1 раз в год
г. Очень редко
8. Принимает ли вы гормональные средства?
а. Да
б. Нет
9. Есть/были ли у вас опухоли и опухолевидные образования в малом тазу?
а. Нет
б. Миома
в. Киста
г. Опухоль
Свой ответ:
10. Сколько всего беременностей у вас было?
а. 1
б. 2
в. 3
г. Более 3
11. В вашей семье встречалась внемат. беременность?
а. Да
б. Нет
12. Внемат. беременность у вас:
а. Первичная
б. Повторная
Если повторная то какая по счёту:
13. Какой вид внематочной беременности был у вас:
а. Трубная
б. Яичниковая
в. Брюшная
г. Шеечная
д. Межсвязочная
е. В рудиментарном роге матки
14. Как вы узнали, что ваша беременность внематочная?
а. По результатам УЗИ
б. В результате гинекологического осмотра
в. Началось ухудшение состояния (кровотечения, боли и т.д.)
15. До какого срока длилась ваша внематочная беременность?
а. До 8 нед
б. 8-12 нед
в. 12-20 нед
г. 20-30 нед
Свой ответ:
