О ПРИВИВКЕ БЦЖ
ИММУНИТЕ
Т И АЛЛЕРГИЯ
При оценке эффекта прививки БЦЖ допускается некорректность: не оценивается заболеваемость и смертность от одной из составляющих последствий прививки - туберкулёзной аллергии. Об "осложнениях" на пробу Манту, то есть об общей и очаговой реакции на туберкулин.
Ребёнок рождается свободным от туберкулёзной инфекции (проба Манту отрицательна). Взрослое население после 30-40 лет инфицировано микобактерией туберкулёза практически поголовно (у них проба Манту положительна). В разных странах заболевают туберкулёзом за один год, по мировой статистике, от 25 до 90 человек на сто тысяч, что составляет сотые доли одного процента. Эти цифры говорят о том, что у человека есть врождённый иммунитет к туберкулёзной палочке. Возникновение заболевания зависит от получения повторных порций инфекции, значит от условий окружающей среды, её гигиены и культурного уровня.
Термином "туберкулёзная палочка" объединяются четыре вида микобактерии туберкулёза, опасные для человека, встречающиеся в России и Европе: "человечий", "бычий", "промежуточный" и "птичий". Все они опасны для человека и животных, очень близки биологически между собой, лечатся одними и теми же лекарствами и имеют общий аллерген - туберкулин. Эпидемическое значение в России имеют первые два вида.См." Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.
Нужно помнить, что до введения обязательной вакцинации у 16% детей к 7-8 годам проба Манту или Пирке становилась положительной (вираж пробы) в результате бытового заражения. К 15-18 годам были инфицированы (но не больны!) уже 40% в селе и 60% в городе. Это данные не только ВОЗ, но и Академии Наук СССР [26].
Первая встреча ребёнка с туберкулёзной инфекцией практически неизбежна и тем опаснее, чем младше ребёнок. Взрослые переносят эту встречу легче, у них уже сформирован иммунный механизм защиты. Чтобы защитить ребёнка от возможного тяжелого заболевания врачи стараются выработать у ребёнка дополнительный иммунитет с помощью противотуберкулёзной вакцины БЦЖ (BCG - вакцина Calmett" а и Geren"а)..
Постараемся не путать термины "прививка" и "проба Манту". Пробой Манту называется тест, вроде "лакмусовой бумажки", он выявляет присутствие живой туберкулёзной палочки в организме. Этот тест делают внутрикожно туберкулином (один из липопротеидов УБИТОЙ туберкулёзной палочки) на внутренней стороне предплечья. Если через 24-72 часа на коже в месте введения туберкулина ("лимонной корочки") появится стойкое красное пятно или пятнышко с припухлостью или без, то прививку БЦЖ делать нельзя. Проба Манту - наша добрая помощница !
Об "аллергии на туберкулин" или "аллергии на Манту" можно говорить только в том случае, если пятно и припухлость, а также общие симптомы аллергии появятся в первые минуты (около 20 мин.) после внутрикожной (обычной) пробы Манту. Это немедленный тип реакции (анафилаксия) на составные части туберкулина. Читайте "Кое что об аллергии" на нашем сайте.
Если же усиленная кожная реакция и общие симптомы в виде недомогания, рвоты, боли головной или суставов. повышение температуры и другие проявления реакции наступят через шесть часов и более (обычно 24-72 часа), то это является СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОБЩЕЙ реакцией замедленного типа (по Пирке), ради обнаружения таковой мы и ставили пробу. Она угаснет и без лечения, но такая гиперэргическая реакция свидетельствует о наличии у человека высокой степени сенсибилизации к туберкулёзной палочке (угроза болезни) и требует противотуберкулёзного полноценного лечения.
ПРИВИВЕОЙ или вакцинацией называется введение ребёнку вакцины БЦЖ (очень ослабленный штамм "бычьей" палочки туберкулёза), это делается на плече и только в том случае, если проба Манту отрицательна. После прививки БЦЖ, примерно через две недели (или 1-2 месяца), проба Манту у ребёнка становится положительной, ребёнок приобрёл противотуберкулёзный иммунитет, дополнительно к врождённому.
Кальметт и Жерен убедились, что прививка УБИТОЙ культуры "палочки" туберкулёза иммунитета у человека вызвать не может, она создаёт лишь сенсибилизацию на срок, исчисляемый в днях. Это касается обоих патогенных (родственных и равно опасных) для человека видов микобактерии туберкулёза - человечьего и бычьего. Поэтому, для выработки более стойкого иммунитета против туберкулёза они предложили использовать ЖИВУЮ, очень ослабленную культуру бычьего вида палочки, то есть вакцину БЦЖ. Такой иммунитет называется «нестерильным». Контролируется напряжение прививочного иммунитета возникновением стойкой кожной положительной реакции Манту, так же, как и после бытового заражения. Принято считать, что оба эти процесса, приобретенный иммунитет и аллергия, развиваются параллельно, хотя аллергия часто преобладает [6]. Во всех случаях туберкулиновая проба (Манту или Пирке) - нам добрая помощница.
О чем говорит положительная проба Манту?
Тест Манту проводится с целью обнаружения присутствия живой туберкулёзной палочки любого вида в организме. Положительный тест (проба) Манту говорит о том, что человек (ребёнок или взрослый) инфицирован, то есть привит или заражен (но не обязательно болен!) туберкулёзной палочкой.
После прививки БЦЖ у ребёнка образуется очажок хронической инфекции в региональном лимфатическом узле, он мал, не виден, не болит, но он есть. Только при его наличии возникает приобретенный иммунитет (вместе с аллергией), т.е. все признаки первичного, аллергического периода туберкулёза. У большинства детей протекает он мягко, доброкачественно и дополняет врождённый иммунитет приобретенным. Если реакция Манту остаётся слабо положительной или положительной при повторных проверках, то значит всё правильно, иммунитет работает. Ребёнка можно считать здоровым. См."Аллергический период первичного туберкулёза" на нашем сайте. По расчётам Кальметта и Жерена эта вакцина должна удерживаться в человеке 2-3 года, редко - немного дольше. Сейчас в России этот период считается нормальным до 7 лет (неск. изменили вакцину).
После бытового заражения (ре-инфекции) у привитого ребёнка любым видом туберкулёзной микобактерии туберкулиновые пробы становятся более интенсивными, чем прививочные, туберкулёзная аллергия усиливается. Это еще не болезнь, но её угроза. На таком фоне могут возникать не только классические (деструктивные) очаги, но и воспалительные, "аллергические", туберкулёзные болезни (их появление зависит от частоты поступления, вида и дозы микобактерии). В таком случае рекомендуется ребёнка профилактически пролечить противотуберкулёзными средствами по правилам фтизиатрии, чтобы снизить интенсивность сенсибилизации
Нужно учитывать реальную повседневную опасность возникновения инфекционно-аллергических заболеваний в случае ВЫСОКОЙ сенсибилизации (аллергической настроенности) после ПРИВИВКИ или после незаметно прошедшей РЕ-ИНФЕКЦИИ, т.е. бытового заражения.
Туберкулиновая проба в некоторых случаях может дать не только местную (в месте укола), но и общую, и очаговую (в месте наибольшей чувствительности) реакции.
Если после пробы Манту через 24-72 часа ребёнок "заболел", то есть возникла ОБЩАЯ реакция, значит туб. интоксикация (сенсибилизация) очень высока, даже если кожная (МЕСТНАЯ) реакция не кажется вам большой. Иногда такую реакцию называют "аллергией на туберкулин" и недооценивают её диагностического значения. Постарайтесь зафиксировать (записать) все замеченные вами отклонения, например, температуру в динамике, возникшую через 24-72 часа после пробы (ОБЩАЯ реакция), реакцию отдельных органов: АД, эритроциты или следы белка в моче, рвота, головная боль, и др. (ОЧАГОВАЯ реакция). В этом случае имела место «Диагностическая проба», читайте «Как выявить виновника аллергической болезни» на этом сайте. Такая реакция должна зачитываться как очень резко положительная, гиперэргическая при любой, даже малой величине кожной папулы, отзывается наиболее сенсибилизированный туберкулёзной микобактерией орган или система. Такая реакция утихнет и без лечения через два-три дня, но к этому сигналу надо отнестись внимательно. После проведенного полноценного противотуберкулёзного лечения при следующей пробе Манту "аллергия на туберкулин" исчезнет или сильно уменьшится, сравнительно с вашими записями прошлой реакции. Неправильная постановка туберкулиновой пробы, напр. "под кожу" вместо "внутрикожной", тоже может дать изменённый (усиленный общий и уменьшенный местный) ответ при наличии туберкулёзной сенсибилизации.
Если болезненные симптомы после теста Манту появились у группы людей, например, в детском саду или в школе, то каждому давшему реакцию ребёнку надо провести профилактическое противотуберкулёзное лечение и обязательно выявить источник случившейся ранее инфекции или ре-инфекции. Для этого надо поставить Диаскинтест заболевшим. Если он будет положительным, то источник туберкулёзной инфекции надо искать в лёгких среди окружающих людей, проверить гигиену и культурный уровень среды обитания. Если диаскинтест будет отрицательным, то проверить продукты общего питания : молоко и молочные продукты, мясо и скот, от которого они получены, или запасы на базе, на туберкулёз. Это можно сделать методикой ПЦР (полимеразной цепной реакции).
У ребёнка или взрослого, давшего общую и/или очаговую (аллергическую) реакцию на туберкулин, велика опасность возникновения инфекционно-аллергического заболевания при воздействии не только ре-инфекции, но и любого биологически значимого для этого человека фактора, напр. случайной инфекции (грипп, ангина, скарлатина), простуды, травмы, стресса и др. Все они могут служить разрешающим фактором при туберкулёзной аллергии и может "неожиданно" возникнуть любое из множества инфекционно- аллергических болезней, таких, как ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПЛЕВРИТ. ПОЛИАРТРИТ. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, КРОВИ, ГЛАЗ, МЕНИНГИТ, СОСУДИСТЫЕ и КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ и многие другие. Все они плохо поддаются обычному лечению, лечить надо ту инфекцию, которая вызвала сенсибилизацию ЗАДОЛГО ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДАННОЙ БОЛЕЗНИ, то есть в нашем случае - туберкулёзную. Поэтому, чтобы предотвратить появление одного из этих заболеваний, надо хорошо профилактически пролечить ребёнка, давшего "аллергию на туберкулин" (гиперэргическую реакцию) противотуберкулёзными препаратами, не менее трёх препаратов одновременно, в остальном - по правилам диспансера. Это снизит интенсивность сенсибилизации. Проведение такого курса лечения ОДНИМ препаратом или кратко, сниженными дозами, я считаю не целесообразным, это может привести к выработке устойчивости микобактерии к этому лекарству и не даст нужного профилактического эффекта. Нужно применять не менее трёх препаратов одновременно.Считайте удачей, что вы вовремя обнаружили риск возникновения болезни.
Сама реакция Манту не является разрешающим фактором для возникновения стойкой болезни, даже общая и очаговая реакция самостоятельно угасают через пару-тройку дней.
Если ребёнок УЖЕ БОЛЕН какой-то хронической болезнью и проба Манту вызвала усиление её симптомов (обострение), то это значит, что вы выявили ПРИЧИНУ этой болезни - туберкулёзную инфекцию. Полноценное противотуберкулёзное лечение поможет скорейшему его излечению.
Отсутствие выявленного первичного специфического туберкулёзного очага не должно никого смущать, это аллергическая фаза первичного туберкулёза, этиология доказана положительной кожной пробой Манту. Именно поэтому РЕЗКО положительные пробы Манту надо выявлять и обязательно снижать их интенсивность проведением курса противотуберкулёзного лечения, так как это профилактика инфекционно-аллергических заболеваний. См. "Где прячется первичная туберкулёзная инфекция". на нашем сайте.
Туберкулин не может вызвать сенсибилизацию или реакцию у не-инфицированных людей.
Аллергия после заражения туберкулёзом очень хорошо изучена. Туберкулёз служит модельной инфекцией для изучения инфекционной аллергии, вся теория замедленной формы аллергии построена исключительно на примере туберкулёзной аллергии [1,2,27].
До определённых пределов наличие аллергии - положительный фактор, он подтверждает появление приобретенного иммунитета. Опасно возникновение высоких степеней сенсибилизации (аллергической настроенности) (см. «Аллергическая фаза первичного туберкулёза»).
Таким образом, при учёте осложнений от вакцинации необходимо учитывать и инфекционно-аллергические заболевания, возникшие в этот период времени, т.е. последствия ВЫСОКИХ СТЕПЕНЕЙ туберкулёзной аллергии.
Не надо забывать, что взрослое население инфицировано туберкулёзной палочкой практически поголовно и что название "туберкулёзная палочка" объединяет группу из нескольких близко родственных микобактерий, способных вызвать заболевание туберкулёзом (см. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь"). Рядовые лаборатории не нацелены на выявление её видов раздельно, так как лечение их одинаково.
С этой точки зрения, ПРИ НАЛИЧИИ тяжелого или затянувшегося инфекционно-аллергического страдания, т.е. болезни, для меня, терапевта общего профиля, не имеет значения происхождение туберкулёзной аллергии, поствакцинальная ли она или после бытового заражения. Важно установление «личности» инфекционного агента - туберкулёзной микобактерии то есть "палочки", вызвавшей сенсибилизацию, и не важно, бычья ли она или человечья и какая интенсивность кожной реакции. Инфекционно-аллергические болезни одни и те же (нефрит, плеврит, астма, бронхит, полиартрит, болезни крови, сердечно-сосудистой системы, глаз, васкулиты, невриты, дерматиты и пр.). Лечатся они одинаково плохо, так как никто не пытается лечить ПРИЧИНУ, инфекцию, вызвавшую сенсибилизацию, т.е. туберкулёзную микобактерию, всё внимание ошибочно направлено на разрешающий фактор (случайная инфекция, грипп, ангина, скарлатина, простуда и др.). При уже возникшем заболевании профилактического противотуберкулёзного лечения абсолютно недостаточно, лечить надо много месяцев, применять не менее трёх препаратов одновременно, до выздоровления, затем несколько лет весной и осенью противорецидивное лечение.
Здесь уместно вспомнить сообщение М.М. Цехновицера, который наблюдал на испытуемых животных, ослабленных авитаминозом, усиление активности штамма БЦЖ, т.е. прививки. Соответственно может повыситься и туберкулёзная аллергия. Изучение L-форм микобактерии туберкулёза не исключает возможности длительного персистирования (выживания) и активации штамма БЦЖ в благоприятных для него условиях со временем (см. «Маски первичного туберкулёза»).
Длительное присутствие туберкулёзной инфекции в каком либо лимфоузле может поддерживать аллергию и иммунитет у "практически здорового" человека очень длительное время, судя по сохраняющейся реакции Манту. Это положительный факт, но надо следить, чтобы эта реакция не стала увеличиваться до гиперэргической. Диспансеры за этим раньше следили (до появления диаскинтеста).
Поствакцинальная реакция Манту должна быть слабоположительной или очень слабоположительной, это лучший вариант. Практика мне показала, что гиперемию (красноту) с нечётким краем любых размеров тоже надо засчитывать как папулу, если она возникла на второй-третий день, и зачет реакции через 48 часов более показателен, чем через 72 часа. При высоких степенях сенсибилизации реакция наступает раньше, уже через 24 часа. Положительную реакцию Манту после «виража» (впервые появившейся положительной реакции) и резко положительную повторную реакцию Манту у детей надо обязательно пролечивать не менее трёх месяцев по очень правильной инструкции Минздрава и рекомендации академика А.Е.Рабухина. Гиперемию (покраснение) без папулы (отёка) нельзя игнорировать, если она стойкая и возникла через 24-48 часов. Покраснение - это расширение сосудов кожи (припухлость есть, но она мала) и она также является специфической реакцией на туберкулин, то есть означает, что организм инфицирован БК. В таких случаях ревакцинация может дать осложнения от усилившейся туберкулёзной аллергии.
НЕОБХОДИМОСТЬ РЕВАКЦИНАЦИИ детей и взрослых вакциной БЦЖ фтизиатры должны еще раз продумать, уж очень велика опасность инфекционно-аллергических заболеваний при возросшей аллергии. Существует достаточно много разрешающих факторов для их возникновения при нашем образе жизни ("Кое что об аллергии" на нашем сайте).
Практику прививок БЦЖ в родильном доме я не нахожу удачной, так как иммунные механизмы у ребёнка ещё не сформированы, он защищается пока что средствами, полученными от матери, а механизм узнавания «чужого», т.е. сенсибилизации формируется раньше специфического иммунитета. Преобладание инфекционной аллергии над иммунитетом весьма опасно (см. «Туберкулёзная аллергия»). Одни нефриты дорого стоят!
В большинстве стран западной Европы, в CША, прививок БЦЖ не делают, в 1998 году институт им. Р.Коха рекомендовал и Германии отказаться от прививок БЦЖ, отказалась и Англия, главный упор они делают на повышение санитарной культуры и, надо признать, с заметным успехом (если судить по их методу учёта инфицированных).
Очень высока инфицированность и заболеваемость туберкулёзом в Индии, но не так давно и Индия решила отказаться от вакцинации, так как там оказалось осложнений (особенно менингита) больше, чем защиты.
Я уверена, что детей из благополучных по туберкулёзу семей, где есть положительные эмоции, гигиена, питание, вакцинировать БЦЖ не следует (это совет Минздраву).
Обсуждая вопрос о необходимости существующих прививок от ДРУГИХ инфекций, я полностью поддерживаю полезность и необходимость этого мероприятия. Остальные вакцины - убитые, в отличие от живой туберкулёзной. Они своих очажков не могут создать и поэтому не вызывают сенсибилизации, следовательно безопасны в смысле инфекционной аллергии.
Для прививки БЦЖ складывается другая ситуация. У человека имеется сильный природный, натуральный противотуберкулёзный иммунитет, небольшие или редкие порции инфекции ему не страшны, он с ними успешно справляется. Судите сами: к 8 годам инфицировано около 16% детей (данные 50-х гг., до обязательных прививок БЦЖ), а к 30-40 летнему возрасту инфицированность (не заболеваемость!) палочкой туберкулёза практически поголовная, более 90% населения городов России и Европы [4, 26, 20]. Заболевают туберкулёзом в разных странах в год сотые доли одного процента. Такая статистика говорит о хорошей природной защищённости человека. Таким образом, инфицируются чаще взрослые, но заболевают после инфицирования чаще дети. Чтобы человек ЗАБОЛЕЛ туберкулёзом нужен прорыв иммунитета с двух сторон, а именно - ослабление человека, в первую очередь его нервной системы, и увеличение, учащение доз инфекции, поступающих повторно извне.
Культура поведения, гигиена окружающей человека среды, личная гигиена возведенные на новый уровень, могут явиться достойной альтернативой прививкам БЦЖ. Здесь уместно напомнить, что туберкулёзная палочка очень живуча не только в человеке, но она часто встречается и относительно долго сохраняет свою заразность и вне человека (в земле, в пыли, в воде, в продуктах питания, на предметах быта), не боится высушивания и замораживания, не боится спирта, щелочей и кислот. Она вызывает болезнь у домашних животных (коров, кошек, собак и др.), часто внелёгочную, протекающую латентно, незаметно. Её находят и там, где как будто нет явных бацилловыделителей СРЕДИ ЛЮДЕЙ. Больные животные передают туберкулёзные палочки, в основном, с фекалиями, с мочой, со слюной, с мясом, молоком, и его производными. Вне человека она боится прямого солнечного света (ультрафиолета), кипячения и человека с мылом и тряпкой.
Организм человека борется с туберкулёзной инфекцией своеобразно, активно задействованы механизмы, физически не допускающие эту инфекцию к нашим органам. В носоглотке, в гортани микобактерии прилипают к ресничкам эпителия, который активно выталкивает их обратно к миндалинам и в рот, в нос. Аллергическая реакция замедленного типа способствует длительной фиксации микробов на месте их внедрения [36]. Проникшие дальше микобактерии захватываются макрофагами крови и межклеточной жидкости, которые препятствуют их рассеиванию по органам и тканям. И это основная иммунная реакция! Почему бы нам не поучиться у природы и не допускать их массивного попадания в наш организм. Больной человек, думаю, не единственный источник (передатчик) этой инфекции.
Животноводы имеют возможность забивать заболевших животных на ранних стадиях болезни и удалять из стада подозрительных на туберкулёз, но заболеваемость скота (им опасен и "бычий" и "человечий" вид палочки) пока не уменьшается. Необходимо нам изучить их опыт, а не идти по уже пройденной ими дороге.
Улучшившиеся санитарные условия жизни в быту, на улицах, на транспорте, в школах, дет.садах (еще бы и очистка помещений ультрафиолетом!), хорошее медицинское обслуживание детей, успехи химии, биологии, фармакологии, создание новых лекарственных средств, позволяют подумать об отмене поголовного и обязательного БЦЖирования населения, прививки делать надо, но выборочно, по показаниям.
Рассмотрим аргументы против прививки БЦЖ.
Во-первых, имеются прямые тяжелые осложнения от БЦЖ, например такие, как БЦЖ-оститы, лимфадениты [18, 17]. Это говорит о том, что прививочный штамм не такой уж безопасный и может при некоторых условиях неожиданно активироваться. В человеке он ведёт себя не так, как в лаборатории, об этом давно известно, изначально надеялись контролировать и вовремя подправлять (пролечивать). Не получилось не только в России.
Кроме того, в опытах на животных и наблюдениях на человеке выяснилось, что на фоне сенсибилизации, вызванной ЖИВОЙ вакциной, болезнь далеко не всегда протекает более мягко [36].
Во-вторых, БЦЖ-прививка вызывает аллергическую настроенность, сенсибилизацию подобную той, которая возникает при первичных формах туберкулёза у детей и взрослых. Это состояние стойкой сенсибилизации ведёт нередко к возникновению инфекционно-аллергических болезней, вред от которых превышает ту пользу, которую даёт нестерильный иммунитет.
В-третьих, облегчилась бы ДИАГНОСТИКА этих страданий, так как туберкулиновые пробы стали бы полноценными помощниками нам, терапевтам. У не привитых БЦЖ каждую положительную реакцию на туберкулин можно было бы расценивать как заражение и пролечивать профилактически. Выявление заразившихся, как и сейчас, проводить пробой Манту в школах, институтах, детских садах, при устройстве на работу, при прописке, при уходе в отпуск.
Хочется надеяться, что наши молодые изобретатели и умельцы придумают способ справиться с микобактерией во внешней среде, определять её наличие в пище и воде простыми способами. У старшего поколения фантазии не хватило, да и возможности были более скромные.
Ветеринарные пункты в городе не определяют инфицированность домашних животных микобактерией туберкулёза, так как нет удобных методик для их туберкулин-диагностики. Заболевание туберкулёзом у них обычно протекает латентно, данных по заболеваемости тоже нет.
Может быть, можно создать новую вакцину, которая будет лишена недостатков старой? Основной противотуберкулёзный препарат - изониазид - был синтезирован и начал применяться в 1912 году. За 100 лет выработались устойчивые к нему штаммы, пора бы заменить "основного и главного" менее токсичным, но не менее эффективным.
Однако, я могу лишь выразить своё терапевтическое мнение и очень надеюсь, что Минздрав прислушается.