Беременность и кандидоз

• Возбудитель - дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще Candida albicans.
• Риск у беременных - 30% беременных колонизированы.
• Клиника у беременной - кандидозный вульвовагинит, кандидоз полости рта, желудочно-кишечного тракта, кожи.
• Диагностика - микроскопия, культуральный метод.
• Влияние на плод - интранатальное контактное заражение, высокий риск колонизации полости рта, желудочно-кишечного тракта, 90% инфицированных детей в течение 1-й недели жизни - «молочница полости рта», «пеленочный дерматит».
• Профилактика - выявление факторов риска, дородовая санация влагалища.

Кандидозные вагиниты, инфекционно-воспалительные заболевания, вызываемые условно-патогенными возбудителями, - дрожжеподобными грибами рода Candida - стоят на втором месте по частоте после бактериального вагиноза. Установлено, что 75% от числа всех женщин имели, по крайней мере, один случай кандидозного вагинита, а 50% от общего числа женщин имели два и более случаев этого заболевания. Возвратные кандидозные вагиниты проявляются в количестве четырех и более эпизодов вагинитов в течение года.

Среди дрожжеподобных грибов рода Candida выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболевания. Наиболее актуальными являются С. albicans, С. tropicalis, С. krusei, С. parapsilosus, C.globrata.

По локализации процесса выделяют кандидоз кожи (поражение кожи), кандидоз видимых слизистых оболочек (поражение полости рта, наружных половых органов и конъюнктивы), системный кандидоз (поражение нескольких органов, составляющих единую систему: кандидоз желудочно-кишечного тракта), висцеральный кандидоз (поражение органов, не имеющих сообщения с внешней средой: кандидоз ЦНС, гепатит, нефрит), генерализованный кандидоз (кандидемия), кандидозоносительство (наличие в локусах естественного пребывания грибов рода Candida в высокой концентрации - более 104 в 1 г) без клинических проявлений кандидоза.

Распространенность процесса относится только к кандидозу кожи и видимых слизистых оболочек (локализованная или генерализованная форма).

По тяжести процесса выделяют легкую и тяжелую формы заболевания в зависимости от локализации и объема поражения, нарушения функции пораженного органа, изменения общего состояния и наличия признаков инфекционного токсикоза.

По течению заболевания выделяют острый и затяжной кандидоз. Для острого течения кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек характерно обратное развитие клинических симптомов, происходящее в течение 7-14 дней. При висцеральных, системных поражениях и генерализованном кандидозе клинико-лабораторное выздоровление наступает через 4-6 нед.

У женщин в норме может присутствовать С. albicans в составе микрофлоры кишечника, кожи, скапливаться под ногтями. Из влагалища С. albicans может высеваться в количествах, достигающих 104 КОЕ/г исследуемого материала, при этом не вызывая развития патологического процесса. Количество дрожжеподобных грибов рода Candida может повышаться во время беременности. Это связывают с тем, что при физиологической супрессии клеточного иммунитета, происходящей у беременных женщин, и высоком уровне гликогена создаются благоприятные условия для роста и размножения дрожжеподобных грибов.

Выявлено, что С. albicans обладает способностью прикрепляться к вагинальным эпителиоцитам при помощи специальных поверхностных структур, а также вырабатывать глиотоксин, который способен нарушать жизнеспособность и функцию лейкоцитов. Под его воздействием меняется форма нейтрофилов и их функциональные характеристики, включая хемотаксическую способность, продукцию ими супероксиданиона, поглощение и переваривание бактерий. С другой стороны, было обнаружено, что С. albicans могут вырабатывать так называемый антинейссериа-фактор, который способен подавлять размножение и колонизацию влагалища N. gonorrhoeae.

Одним из важных факторов развития кандидозных вагинитов является дефицит лактобактерий, продуцирующих Н2О2. Те беременные, родовые пути которых колонизированы лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, устойчивы к развитию у них симптоматически проявляющихся кандидозных вагинитов.

Антибиотикообусловленные кандидозные вагиниты могут возникать после назначения любых типов антибиотиков широкого спектра действия. Не исключает возможности развития кандидозных вульвовагинитов и местное применение антибиотиков, хотя вероятность данного заболевания при этом снижается.

Существует определенная популяция женщин, у которых после орального приема антибиотиков развиваются кандидозные вагиниты. Считается, что под действием антимикробных препаратов разрушаются определенные компоненты вагинальной микрофлоры, что делает влагалище доступным для колонизации его дрожжеподобными грибами рода Candida.

С. albicans из-за повышенной патогенности в 80% случаев является возбудителем вульвовагинальных микозов. Половой контакт в передаче заболевания играет весьма скромную роль, однако он, как и травма половых органов, может послужить пусковым механизмом у предрасположенной к микозу женщины. У не леченных антимикотическими препаратами женщин на 40-й неделе беременности приблизительно в 30% случаев наблюдается вагинальная колонизация.

Клиника. Кандидоз развивается только при локальном снижении иммунитета. В классических случаях женщина с кандидозным вульвовагинитом жалуется на зуд и жжение в области наружных половых органов и влагалища, сопровождающиеся белыми творожистыми выделениями, иногда имеющими запах дрожжей.

Во время беременности возможно внутриутробное заражение плода кандидой, риск повышен при наложении круговых швов на шейку матки. При интранатальном инфицировании кандидой у новорожденного обычно развивается кандидозный стоматит. При естественных родах дрожжевые грибы переносятся на новорожденного в результате контакта, потом попадают в полость рта и кишечный тракт.

Диагностика. Первую информацию о наличии дрожжевых грибов дает микроскопическое исследование. В сомнительных случаях точным методом диагностики является выделение гриба.

Лечение. Во время беременности, как правило, используют местную терапию, которая сводит к минимуму риск системных побочных эффектов и поражения плода. При неосложненном кандидозе, как правило, достаточно однократного местного применения клотримазола в дозе 500 мг. При необходимости системной терапии обычно назначают флуконазол 150 мг внутрь. Однако этот препарат эффективен лишь в отношении С. albicans, а его влияние на течение беременности окончательно не установлено.

Схема лечения урогенитального кандидоза (во II, III триместрах) следующая.

• Местная терапия:
  • свечи, вагинальные таблетки: «Пимафуцин», «Тержинан», «Клотримазол» 1 раз в сутки вагинально 10-12 дней.
• Иммунокоррекция:
  • свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 10 дней во II триместре;
  • свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 10 дней в III триместре.
• Контроль: через 2 нед - мазок на флору, гинекологический посев.

Кандидоз у новорожденных. В настоящее время в общей этиологической структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, достигает 15-30%. Причем в 40-60% случаев заболевание остается нераспознанным или поздно диагностированным, что значительно усугубляет его прогноз.

К факторам риска развития кандидоза у новорожденных детей относятся:

• кандидоз мочеполовой системы матери, .особенно в последнем триместре беременности;
• сахарный диабет во время беременности;
• недоношенность;
• наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ, парентеральное питание и так далее);
• нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные).

При установлении диагноза кандидоза у новорожденного учитывают следующие параметры: время инфицирования, локализацию, распространенность, тяжесть процесса, течение заболевания.

По времени инфицирования различают 2 варианта: врожденный и постнатальный кандидоз. Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, развившийся вследствие анте- и интранатального инфицирования. При антенатальном инфицировании клиническая картина проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При интранатальном инфицировании клиническая картина проявляется на 4-7-й день жизни при условии, что ребенку не проводится ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию. Постнатальное инфицирование реализуется после 8-10-го дня жизни.