По материалам «Книги Доулы: как сопровождение делает роды более быстрыми, легкими и здоровыми»,
Перевод Екатерины Житомирской:
В последние десятилетия свидетельства положительного влияния доулы (сопровождения в родах) накапливались с угрожающей быстротой. В настоящее время имеется 16 опубликованных рандомизированных (выборочных) проконтролированных исследований, охвативших более 5000 женщин. Эти исследования в 9 странах мира выясняли, изменяет ли поддержка во время родов, оказанная опытной женщиной, продолжительность родов, потребность в обезболивании, в том числе эпидуральной анестезии, потребность в других акушерских вмешательствах, а также, какое влияние оказывает эта поддержка на состояние ребенка и дальнейшее поведение матери. Матери во всех исследованиях были здоровыми женщинами с доношенной нормально протекавшей беременностью. Подавляющее большинство было беременно впервые.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ.
Первые роды в среднем длиннее, чем все последующие. С медицинской точки зрения, однако, продолжительные роды это возможность постепенно и осторожно расширить родовые пути. По мере прогресса родовой деятельности раскрывается сначала шейка матки, затем родовые пути, и затем выходит ребенок.
Результаты двух гватемальских исследований в самом начале нашего интереса к проблеме пролили свет на длительность первых родов. Эти исследования проходили в переполненном родильном отделении. Практически все женщины попадали в родильное отделение в латентной фазе первого периода, когда схватки уже начались, но раскрытие составляет 1-2см.
Если женщина соглашалась участвовать в исследовании, то ее произвольно определяли в "группу доулы" или контрольную группу. Доула узнавала о грядущем сопровождении после того, как исследователь открывал запечатанный конверт, приготовленный еще до начала исследования. С этого момента доула начинала работать с матерью из "группы доула". Женщины из контрольной группы получали обычный уход. Женщины находились в обсервационном отделении до раскрытия 3-4 см, затем их переводили в предродовые палаты, которые примыкали к родовым.
В этом гватемальском исследовании правила госпиталя не позволяли никому из родных или близких роженицы быть с ней в предродовой, главным образом из-за перегруженности госпиталя (в среднем 60 родов в день) и тесноты. Не хватало персонала не только чтобы индивидуально быть с каждой женщиной, но даже чтобы непрерывно быть с группой 6-7 женщин в одной предродовой. Таким образом, женщины из контрольной группы были "одни" в родах в течение долгого времени.
Недопущение родных и близких напоминает типичные практики родильных отделений в США 20-30 лет назад (а переводчику это еще какие-то типичные практики напоминает; а вам, дорогие российские читатели? - примечание переводчика). Удивительно, но еще так недавно, в 50-х годах прошлого века, женщины в США рожали одни, обычно под воздействием седативных препаратов, в полубессознательном состоянии, называвшимся "сумеречный сон", и единственную поддержку обеспечивала медсестра, которая обычно отвечала сразу за несколько рожениц. Практически везде отцам не разрешали быть со своими партнершами на схватках, и нигде - присутствовать в родовой. Эта же модель, только без использования "сумеречного сна" была перенесена в Гватемалу ведущими американскими докторами и медсестрами. Эти правила и ограничения как будто застыли во времени и не изменились к моменту начала нашего исследования в Гватемала Сити. (Это являло разительный контраст с вековыми обычаями индейцев майя, которые жили всего лишь в нескольких милях от госпиталя. Здесь в родах, в привычной атмосфере ее дома, молодую маму поддерживала ее мать, мать мужа и повитуха, а в течение первых недель после родов - ее мать и мать мужа. Ее никогда не разлучали с семьей, домом или ребенком. Одна или несколько хорошо знакомых ей женщин были всегда с ней, независимо от того, сколько длились роды).
В первом Гватемальском исследовании, средняя продолжительность родов для женщин в контрольной группе, которые получали обычный уход (то есть не получали окситоцин и не рожали кесаревым сечением), составляла 19 часов, тогда как в "группе доулы" это время составляло только 9 часов. Единственное различие между группами составляла непрерывная психологическая поддержка для женщин из "группы доулы".
Во втором исследовании контрольная группа опять показала более продолжительные роды - в среднем 15,5 часов против 7,7 часов. Как и в первом исследовании, единственным различием в ведении родов являлось наличие\ отсутствие доулы.
Третье исследование проводилось в Госпитале Джефферсона Дэвиса, это большой государственный госпиталь в Хьюстоне, штат Техас. Мы выбрали этот госпиталь, так как он является государственным, и все процедуры и уход, которые получают роженицы, одинаковы для всех. Врачи в государственном госпитале обязаны следовать протоколам и инструкциям во всех случаях, будь то показания к кевареву сечению (КС) ,к обезболиванию родов или к стимуляции.
В этом исследовании, как и в двух предыдущих, первородящим женщинам рассказывалось об исследовании, и, если они соглашались в нем участвовать, их произвольно помещали либо в "группу доулы", либо в контрольную. В этом госпитале член семьи или друг мог навестить женщину в предродовой, если родовая не была переполнена.
Ведение родов в США отличается от ведения родов в Гватемале по многим параметрам. Исследование (1984-1987) проводилось на несколько лет позже гватемальских исследований (1978-1982). В то время в большинстве американских госпиталей женщина все время находилась в кровати, к ней подключали КТГ, как только она поступала в отделение. С прогрессом родов на 5 см раскрытия пузырь прокалывали, чтобы датчик можно было поместить на головку ребенка, что давало больше информации о состоянии плода. В некоторых случаях в матку вводили прибор для измерения силы и регулярности схваток. Для усиления схваток часто использовался окситоцин. Персонал отделения хотел, чтобы матери "вписывались" в схему раскрытия шейки матки (примерно один сантиметр в час). Если роды выбивались из расписания, акушеры принимали такие меры, как, например, окситоцин внутривенно для ускорения родов.
Когда мы начали наше исследование, то нехватка места в госпитале как раз заставила персонал принимать в родильное отделение здоровых женщин с неосложненной беременностью только на хороших сильных схватках и на раскрытии 4 см или более. Учитывая возрастающую стоимость медицинских услуг, большинство госпиталей США проводит теперь похожую политику.
Средняя продолжительность родов в "группе доулы" (212 женщин) составила 7,4 часа, а контрольная группа (204 женщины) дала результат 9,4 часа. В среднем более короткие, чем в Гватемале, роды объясняются не только поступлением женщин с более активной родовой деятельностью, но и тем также, что многим женщинам вводили окситоцин.
Не смотря на современные акушерские методы стимуляции родовой деятельности - такие, как прокол плодного пузыря, введение окситоцина, использование щипцов и роды кесаревым сечением, - самая низкая продолжительность родов снова была в группе, где с женщиной в течение всех родов находилась доула.
ЕСТЕСТВЕННЫЕ ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ
В контрольной группе хьюстонского исследования только небольшое число женщин (всего 25 из 204, то есть 12%) родили естественно (то есть вагинально, без анестезии, окситоцина, других медикаментов и наложения щипцов), в то время как в "группе доулы" количество женщин, родивших естественно, приятно удивило - 116 из 212, то есть 55%. Потрясающе, что присутствие и внимание одной женщины в течение родов дает такой впечатляющий результат.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Второе исследование в Хьюстоне сравнивало эффекты от трех методов обезболивания в родах. Женщины в одной группе получали наркотическое обезболивание, во второй роды сопровождала доула, в третьей группе женщины получали эпидуральную анестезию (ЭДА). Наибольшее облегчение (по результатам опроса через сутки после родов) женщины отмечали в "группе ЭДА", наименьшее - в "группе наркотического обезболивания"
В "группе доулы" по сравнению с двумя другими группами оказалось меньше случаев наложения щипцов и применения вакуум-экстрактора и меньше случаев использования окситоцина для стимуляции родовой деятельности. Женщины из "группы доулы" показали среднюю продолжительность родов в 7,8 часов, тогда как она составляла в "группе с эпидуральной анастезией" и "группе наркотического обезболивания" 9,9 часов и 9,5 часов соответственно. И снова в "группе доулы" был рекордно низкий уровень кесаревых сечений - 3,4% или 4 матери из 126, для "группы наркотического обезболивания" это составило 11,6%, для "группы эпидуральной анестезии" - 16,8%.
У 33% из "группы эпидуральной анастезии», 26% из "группы наркотического обезболивания" и только 13% из "группы доулы" наблюдался подъем температуры во время родов. 25% женщин из "группы наркотического обезболивания" в итоге получили еще и эпидуральное обезболивание, из "группы доулы" в нем нуждались только 6%.
Эти данные особенно интересны, так как они предполагают, что женщина, получающая поддержку доулы, испытывает меньше болевых ощущений. На эти же размышления наводит еще одно исследование, где женщин произвольно распределили в "группу доулы", "группу наблюдателя" (доула, которая не разговаривала с женщиной и не прикасалась к ней, но все время находилась в комнате с женщиной), и в контрольную группу, получающую обычный для данного медицинского учреждения уход (без доулы или наблюдателя). Они получили 7,8%, 22,6% и 55% случаев применения эпидуральной анестезии соответственно. Таким образом, матери, чьи роды сопровождались доулой или наблюдателем реже просили ЭДА, что ярко демонстрирует влияние доулы и даже влияние присутствия "просто женщины" на дискомфорт родов.
Присутствие доулы также влияет на уровень применения окситоцина в хьюстонском исследовании. Окситоцин оказывает огромную помощь многим женщинам во время родов. Однако, он усиливает схватки и делает их более болезненными, так что мать, нормально переносящая роды без медикаментозной помощи, обнаруживает необходимость в эпидуральном или другом обезболивании после назначения окситоцина.
Во втором исследовании только 2% женщин из "группы доулы" получали окситоцин против 13% в контрольной группе. Так как в этом исследовании участвовало много женщин, это было статистически значимое различие. В хьюстонском исследовании результаты тоже различаются: 44% женщин из контрольной группы получали окситоцин для усиления родовой деятельности, и только 17% женщин из "группы доула" нуждались в этом препарате.
НАЛОЖЕНИЕ ЩИПЦОВ
В хьюстонском исследовании 8% женщин из "группы доулы" рожали с наложением щипцов, что было значительно ниже, чем 26% в контрольной группе. Более частое наложение щипцов в контрольной группе мы связываем с более частым использованием там эпидуральной анестезии. Если такая простая вещь, как сопровождение родов может до такой степени сократить использование щипцов. мы должны положительно оценить роль доулы, независимо от того, считаем ли мы процедуру наложения щипцов безопасной.
КОЛИЧЕСТВО КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ
Многолетняя статистика демонстрирует нам, что для здоровой женщины вагинальные роды безопаснее, чем кесарево сечение. И мать, и ребенок получают гораздо меньше осложнений в вагинальных родах. Однако, есть довольно ясные показания для кесаревых сечений, такие как несоответствие размеров головки размерам таза матери.
В течение нескольких 10-летий в середине ХХ века один из критериев надежности родовспомогательного учреждения заключался в том, чтобы число всех кесаревых сечений составляло не больше 5% от общего числа родов. Однако, после тщательного изучения вопроса о тазовом предлежании, врачи пришли к выводу, что для детей в ножном предлежании безопаснее появляться на свет путем кесарева сечения. В свете этого заключения и наличия других родов высокого риска и преждевременных родов, допустимый уровень КС подняли до 8-9%. Однако, частота кесаревых сечений взлетела до 25-35%, а в некоторых госпиталях и гораздо выше. Уровень кесаревых сечений США в 1999 году составлял 22%. Такой высокий уровень заботит как врачей, так и женщин детородного возраста и их семьи, равно как и страховые компании.
В гватемальском исследовании в "группе доула" было 7% КС в противовес 17% в контрольной группе. Это составило значительное различие.
Госпиталя при университетских медицинских центрах (как тот, где мы проводили исследования в Хьюстоне) часто имеют низкий уровень кесаревых сечений. В нашем Хьюстонском исследовании женщины из "группы доулы" имели кесарево в 8% случаев, контрольная группа показала частоту кесаревых сечений в 18% -а это значительное различие.
ПОДЪЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ В РОДАХ
С тем высоким уровнем акушеров и неонатологов, который имеется в университетском госпитале в США, мы не предполагали найти в группе здоровых женщин - участниц исследования какие-то отличия у новорожденных. В хьюстонском госпитале всех новорожденных выписывали домой через 48 часов при отсутствии медицинских проблем. Мы были изумлены, узнав, что количество детей, которых задерживает в госпитале неонатолог, различается в двух группах. Таких деток оказалось 10% в "группе доулы" и 24% в контрольной группе. Различие не было связано с состоянием здоровья матери, в подсчет не включались дети, которые оставались в госпитале дольше, так как у матери было кесарево сечение.
Когда мы взглянули на причины, по которым новорожденным приходилось оставаться в госпитале дольше, мы вначале не могли найти различий в состоянии здоровья детей из обеих групп. После более тщательного изучения проблемы мы обнаружили, что главной причиной задержки детей в госпитале являлось повышение температуры матери в родах. Это произошло с 10% матерей из контрольной группы и всего с 1% из "группы доулы".
Когда у женщины в родах поднимается температура, врач расценивает это как признак того, что новорожденный может иметь серьезную (и, возможно, смертельно опасную) инфекцию крови (сепсис новорожденных). Такое встречается нечасто, но так как риск от нелечения ребенка с сепсисом очень высок, а диагностика в момент рождения затруднительна, а антибиотики всегда эффективны, детям, родившимся у женщин с температурой, обычно ставится диагноз "подозрение на сепсис", и они получают лечение, до тех пор пока проба на инфекции не окажется отрицательной. Даже если на первый взгляд такие дети покажутся нормальными, у них все равно возьмут кровь и спинномозговую жидкость для определения наличия инфекции, и тут же начнут лечение антибиотиками, пока не придут результаты анализов (обычно это занимает три дня). Когда мы исследовали возможные причины подъема температуры в родах, мы обнаружили, что среди женщин с температурой встречалось довольно много женщин, которые использовали эпидуральную анестезию.
СРАВНЕНИЕ ПРЕРЫВАЮЩЕЙСЯ И НЕПРЕРЫВНОЙ МОРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ.
Один из интересных вопросов, возникающий в исследованиях поддержки в родах, это какая поддержка предпочтительнее - непрерывная или прерывающаяся. Недавнее исследование сравнило пять научных работ, где доула была с женщиной непрерывно за вычетом кратких промежутков, чтобы перекусить и посетить туалет, с шестью исследованиями, где мать надолго оставляли в родах одну, так как поддерживающая фигура (медсестра или акушерка) должна была отлучаться по работе.
Непрерывная поддержка в десяти исследованиях снижала применение обезболивания на 31%, использование окситоцина для стимуляции родов вдвое, применение щипцов на 34% и частоту экстренного кесарева сечения на 45%. Результаты говорят о том, что прерывающаяся поддержка в сравнении с полным отсутствием поддержки не показывает разительных отличий; в противовес преимуществам, которые дает поддержка непрерывная.
Разницу в результатах скорее объясняет не сам факт прерывания поддержки, а личности помощников: прерывающуюся психологическую поддержку оказывали либо акушерки больницы, либо студентки акушерской школы, в то время как в других исследованиях непрерывную поддержку оказывали доулы без медицинского образования. Другое предположение состоит в том, что уровень поддержки, которую оказывали доулы, был выше за счет того, что доулы заинтересованы в своей работе, в состоянии сфокусироваться на единственной женщине в течение всех родов и верят в то, что обеспечение эмоциональной и психологической поддержки - важное занятие. Это исследование поддерживает наблюдение доктора К. О'Дрисколла (Dr.Kieran O'Driscoll) из National Maternity Hospital в Дублине. Он отметил, что стоит студентке, обеспечивающей непрерывную физиологическую и психологическую поддержку в родах, выйти буквально на пять минут, то по возвращении требуется несколько часов, чтобы привести мать в прежнее спокойное состоянии.
По итогам как этих исследований, так и других клинических наблюдений, рекомендуется, чтобы доула оставляла роженицу по минимуму.
ПОДДЕРЖКА ДОУЛЫ ДЛЯ ПАР.
555 пар с разным уровнем дохода произвольным образом распределялись либо в "группу доулы", где они получали постоянную психологическую поддержку, либо в контрольную группу, где получали обычное для данного медицинского учреждения обслуживание. То есть матери в "группе доулы" рожали в сопровождении и партнера, и доулы, а пары из контрольной группы рожали "одни". Матери, получавшие поддержку и партнера, и доулы показали уровень кесаревых сечений 14,2% против 22,5% в контрольной группе, статистически это очень сильное различие. Вдобавок, те женщины, которые рожали вагинально в "группе доулы" продемонстрировали значительно более низкий уровень использования эпидуральной анестезии (67,6% против 76,8%).
Перед началом этого исследования мы волновались, что доула может потеснить отца, но такой проблемы не возникло. Доулам предлагалось помогать отцам решить, как наилучшим образом помочь патрнерше. Доулы также объясняли отцам, что происходит по мере прогресса родов. Оценка работы доул и отцами, и матерями всегда была очень положительной, часто встречались комментарии, что пара никогда бы не смогла успешно пройти через роды, если бы не поддержка доулы. Обеспечение непрерывной психологической поддержки доулы, даже если с роженицей находится отец ребенка, имело положительное влияние на течение родов и оказывало поистине великолепный эффект на психологическое состояние будущих родителей, как, возможно, и на их новые отношения друг с другом и малышом.
Судя по многочисленным беседам с родителями, пребывание в родильном отделении легло тяжелым бременем на многих отцов, когда наконец в 70-е годы после короткого курса подготовки к родам их впервые туда пригласили. Их тревога только возрастала, так как медсестры стали реже посещать роженицу, думая, что родители хотят быть вместе, и их не следует беспокоить. (В каком-то смысле это выглядело так, как если после шести тренировок по футболу получить предложение сыграть в следующее воскресенье с профессионалами). Отцы только рады, когда в комнате есть медсестра, акушерка или опытная доула, которая может объяснить, что происходит, посоветовать отцу, как именно помочь партнерше, и дать ему возможность прожить роды, не сгибаясь под бременем непосильной для него ответственности.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА МЕДСЕСТЕР
Исследование, проведенное A.J.Gagnon и соавторами заслуживает отдельного упоминания, так как это было первое исследование, где для оказания непрерывной поддержки использовались медсестры. Исследование не обнаружило никакого положительного эффекта. В очень осторожном и взвешенном комментарии к исследованию Эллен Ходнетт (Ellen Hodnett) отметила, что работа была методологически хорошо подготовлена, но в ней участвовало недостаточно пациентов. Она также задает несколько провокационных вопросов. Может быть значительного эффекта не было, так как медсестры не оказывали эффективной поддержки? Из своего опыта, отмечает Эллен, ей известно, что так как медсестры являются служащими госпиталя, "они связаны формальными инструкциями и неформальной политикой организации". Когда сестры "пытаются поддерживать роженицу, и это отклоняется от нормы, (которая, похоже, предусматривает частые, но короткие визиты в палату, предоставление эпидуральной анестезии как можно скорее, и проведение основного времени на посту с коллегами), они испытывают значительное давление со стороны своих коллег".
ФИНАНСОВЫЙ ВОПРОС
В дополнение к психологическим и физиологическим преимуществам родов с сопровождением можно добавить и финансовые. Стоимость анестезии может быть сильно снижена, если все больше женщин будут рожать с сопровождением доулы и, соответственно, без обезболивания или с местным обезболиванием. Стоимость родов снизится и так как меньше новорожденных после родов с сопровождением задерживаются неонатологами по подозрению на сепсис.
В 1999 году кесарево сечение составляло 22% от всех родов в США ежегодно. Давайте предположим, опираясь на результаты хьюстонского исследования, что уровень КС при сопровождении доулы может быть снижен до 10%. Это снижает и расходы по пребыванию в послеродовом отделении, и расходы на хирургическое вмешательство, уменьшает необходимость в дорогостоящем послеоперационном уходе и использовании медикаментов, что составляет значительную экономию и для семей, и для страховых компаний. Даже, если включить оплату работы доулы, общая экономия в масштабах страны составить миллионы.
Уменьшение использования эпидуральной анестезии до 20% с текущих 80-90% в некоторых госпиталях означает экономию примерно $1000 в каждых родах, что составить огромную экономию по всей стране, учитывая, что в США ежегодно происходит более 4 миллионов родов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, общий уровень кесаревых сечений при сопровождении доулой снижается примерно на 45%, продолжительность родов - на 25%, использование окситоцина - вдвое, использование обезболивающих на 31% и потребность в эпидуральной анестезии - на 10-60%.
Такие убедительные данные о преимуществах родов с сопровождением подтверждают наш общий вывод: роды с сопровождением улучшают состояние матери и ребенка, снижают количество вмешательств в роды и экономят деньги. Эти результаты обеспечивают весомые аргументы в пользу повсеместного использования сопровождения в родах. Кливлендское исследование: контрольная группа группа доулы кесарево сечение22,5%14,2% эпидуральная энестезия 76,8%67,6% Хьюстонское исследование: контрольная группа группа доулы естественные роды 12%55% продолжительность родов 9,4 часа7,4 часа использование эпидуральной анестезии 55%7,8% использование окситоцина 44%17% кесарево сечение 18%8% наложение щипцов 26%8% температура в родах 10%1%
Авторы: Marshall h. Klaus, MD, John H. Kennell, MD., Phyllis H. Klaus, C.S.W.; 2003
ЛИТЕРАТУРА
1. Kenell, J.H., McGrath, S.K. Labour support by a doula for middle-income couples the effect on cesarean rates. Pediatric Res., 33:12A, 1993.
2. Gordon, N.P., Walton, D., McAdam, e. et al. Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organization hospitals. Obstert Gynecol, 93:422-426, 1999.
3. Scott, K.D., Bercowitz, G., Klaus, M. A comparison of intermittent and continuous support during labour: a meta - analysis. Am J Obstet Gynecol, 180:1054-1059, 1999.
4. Kenell and Mcgrath. Ibid.
5. Gagnon, A.j., Waghorn, K., Covell, C. A randomized trial of one-to-one nurse support of women in labour. Birth 24:71-77, 1997
6. Sosa, R., Kenell, J. H., Klaus, M. et al. The effect of a suuportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother interaction. N Engl J Med, 303:597-600. 1980
7. Klaus, M., Kenell, J.H., Robertson,S/S/ et al. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity. Br Med J, 293:585-587, 1986/.
8. Kenell, J.H., Klaus, M., McGrath, S.K. et al. Continuous emotional support during labourin a US hospital. JAMA, 265:2197-2201, 1991.
9. McGrath, S.K., Kenell, J.H., Suresh, M. et al Doula suppor vs epidural analgesia: Impact on cesarean rates. Pediatr Res, 45:16A, 1999.
10. Fusi, L., Moresh, J.J., Steer, P.J. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesua in labor. Lancet, 1:1250 - 1252, 1989/
11. McGrath, S.K., Kenell, J.H. Induction of labor and doula support. Pediatric Res, 43:189, 1998.
12. Glink, P. The Chicago doula project: A collaborative effort in perinatal support for birthing teens. Zero to three.18:44-50, 1998.
13. Vallejo, M., Firestone, L.L., Mandell, G.C. et al. Effect of epidural analgesia with ambulation on labour duration. Anestesthesiology 95:857 -861, 2001.
14. Connelly, N.R., Parker, R.K., Lucas, T. et al. The influence of a bupivacaine and fentaniyl epidural infusion after epidural fentanyl in patients allowed to ambulate in early labor. Anesthesia and Analgesia 93:1001-1005, 2001.
15. Howell, C.j. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library (Database on disk and CD-ROM) issue 2, update quarterly, The Cochrane Collaboration update software, Oxford, 2000.
