Перевод с английского Аурики Сивохиной: Эта статья написана доктором Марком Слоуном, педиатром и автором Birth Day: A Pediatrician Explores the Science, the History and the Wonder of Childbirth.(«День рождения глазами педиатра: наука, история и чудо рождения»). Доктор Слоун делится информацией, в том числе результатами современных исследований отсроченного пересечения пуповины после родов, в стиле "Вопросов и ответов". Заинтересованные лица и профессионалы могут использовать пост, чтобы обсудить эту важную тему.
Марк Слоун, доктор медицины (США): Многие акушеры-гинекологи продолжают накладывать зажим на пуповину немедленно после неосложненных вагинальных родов, хотя сегодня известно, что отсроченное пересечение (как правило, 2-3 минуты спустя после рождения) приносит значительную пользу новорожденному.
В некоторых случаях причина этой привычной практики - в непонимании физиологии плаценты первых минут после рождения. В других случаях играет роль человеческий фактор: мы часто не можем отказаться от привычных приемов, которым нас обучили, даже когда налицо явные доказательства их несостоятельности.
Хотя нет никакого строгого научного обоснования для немедленного пересечения пуповины (НПП), устойчивые медицинские традиции могут меняться очень долго. Вот некоторые часто встречающиеся возражения по поводу отсроченного пересечения пуповины (ОПП) и те доводы, которые сторонник отсроченного пересечения пуповины может привести в ответ:
1. У меня много пациентов, и я сильно занят. ОПП отнимает слишком много времени!
Не так уж и много, особенно когда вы примете в расчет преимущества ОПП. При рождении почти треть полного объема крови ребенка остается в плаценте. Половина этой крови поступает из плаценты к ребенку в течение первой минуты после родов, а через 3 минуты - уже более 90%. (1)
2. Раннее пересечение пуповины помогает предотвратить тяжелое послеродовое кровотечение.
Этому нет никаких убедительных доказательств. Несколько больших исследований (включая обзор Кокрейна 2009 года), где были рассмотрены истории родов более чем 2200 женщин, не обнаружили статистически значимой разницы между НПП и ОПП с точки зрения объема физиологической кровопотери в родах или риска развития тяжелого послеродового кровотечения. (2-6, 10)
3. Для здорового доношенного ребенка нет особой пользы от ОПП.
Очень расхожее, но абсолютно неверное мнение. Является ли ребенок доношенным или рожден раньше срока, приблизительно треть его полного объема крови остается в плаценте. Это равно объему крови, которая будет необходима, чтобы наполнить легкие, печень и почки плода при рождении. В дополнение к преимуществам, которые дает адекватный запас железа (см. ниже), младенцы, у которых пуповина была пережата через 2-3 минуты, (они таким образом получают больший объем крови по сравнению с теми, которым пуповину пересекли немедленно) - мягче проходят период сердечно-легочной адаптации после рождения.
Третий плюс - наличие в пуповинной крови плода стволовых клеток, которые играют существенную роль в развитии иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а также выполняют множество других функций. Концентрация стволовых клеток в крови в эмбриональный период выше, чем в любом другом возрасте. При НПП около трети этих жизненно важных для человека клеток остается в плаценте. (1,3,4,6-10)
4. Хорошо, отсроченное пересечение пуповины означает, что ребенок получает больше крови и больше железа. Но дефицит железа не является реальной проблемой в развитых странах, правильно?
Неправильно. По крайней мере 10% от общего числа детей в США в возрасте 1-3 лет имеют признаки дефицита железа. В некоторых социально-экономических и этнических слоях населения эта проблема охватывает более 20% популяции. Немедленное пересечение пуповины - лишь один из многих факторов, которые способствуют дефициту железа в раннем детстве. Но младенцам, которые в первые дни жизни имеют низкий уровень железа в крови, очень тяжело его восполнить. Отсроченное пересечение пуповины обеспечивает ребенка запасом железа на 4-6 месяцев жизни. (1,3,6-10)
5. Дефицит железа влияет только на повышение утомляемости у детей?
На самом деле дефицит железа наносит намного больший вред. Раннее младенчество - время быстрого роста головного мозга и развития ребенка, и железо важно для этого процесса. При обследовании младенцев с дефицитом железа обнаружено определенное ухудшение когнитивных функций головного мозга (включая внимание и память), которое может привести в дальнейшем к снижению уровня интеллекта. Хуже того, у детей с тяжелым железодефицитом часто проявляется «притупление» эмоциональных реакций - они с трудом вступают в отношения с окружением, с теми, кто за ними ухаживает, а это может приводить к стойкой неспособности к социализации и проявлению эмоций. По многим причинам дефицит железа особенно опасен в раннем детском возрасте. (1,11)
6. Разве младенцы не получают достаточно железа с грудным молоком?
К сожалению, нет. Хотя грудное молоко и содержит удивительный набор полезных для здоровья ребенка компонентов, концентрация железа в нем невысока. Это, скорее всего, связано с механизмом восстановления организма матери после родов: родившая женщина сама нуждается в быстром восстановлении уровня железа в организме, так как при кровопотере в родах теряется некоторое его количество. Природа предусмотрела, чтобы младенцы получали бóльшую часть железа, необходимого в ранний период развития, из плацентарной крови, а не от матери в процессе грудного вскармливания, именно поэтому в грудном молоке сравнительно невысокий уровень железа. (3,7)
7. Но ребенок может потерять значительный объем крови через отток назад в плаценту ("кровопотерю через ретроградный ток крови"), если пережатие пуповины отсрочено.
Это крайне маловероятно при неосложненных родах. За исключением кратковременных моментов, например, между маточными сокращениями или когда ребенок натуживается при крике, кровоток сразу после родов становится односторонним, от плаценты к ребенку. Вот краткое объяснение, почему это так:
В результате процесса, который начинается во время родов и ускоряется сразу после рождения, когда новорожденный начинает кричать, легочные кровеносные сосуды (где кровоток во время беременности очень невелик) раскрываются и заполняются кровью. Из-за этого относительно резкого изменения кровяное давление у новорожденного падает и становится ниже давления в плаценте. Плацентарная кровь, которую подгоняют сильные маточные сокращения, следует за градиентом давления и течет через пупочную вену к ребенку.
Когда насыщение крови новорожденного кислородом увеличивается, пупочные артерии закрываются, что останавливает почти весь кровоток от ребенка к плаценте. Пупочная вена, которая не чувствительна к кислороду, остается открытой несколько дольше, позволяя заключительной порции крови перейти из плаценты к ребенку до тех пор, после чего эта вена также спадается.
Отсутствие значительной "ретроградной кровопотери" подтверждено тем фактом, что в результате ОПП новорожденные имеют примерно на 30% больший объем крови, чем при НПП. (1,12)
8. ОПП может привести к опасно высокому уровню желтухи новорожденного.
Так как билирубин (причина желтухи новорожденных) поступает в кровь из разрушающихся эритроцитов, кажется логичным, что увеличенный объем крови, связанный с отсроченным пересечением пуповины, мог бы приводить к серьезной гипербилирубинемии.
Однако, хотя некоторые исследования продемонстрировали определенное повышение уровня билирубина у младенцев с ОПП в течение нескольких первых дней жизни, в большинстве работ не выявлено значительной разницы между ОПП и НПП. Этот кажущийся парадокс - относительно стабильные уровни билирубина, несмотря на существенно больший объем крови, - может объясняться увеличенным кровотоком в печени новорожденного, как следствие получения ребенком более полного объема крови при ОПП. Да, чем больше крови, тем выше уровень билирубина, который в свою очередь мог бы приводить к усилению желтухи, но усиленный кровоток позволяет печени эффективнее выводить билирубин. (3,4,6,7,9,10)
9. Отсроченное пересечение пуповины может приводить к повышенной вязкости крови новорожденных - «сгущению крови», и как следствие, к повреждению почек и инсультам.
ОПП может привести к несколько более высокому показателю гематокрита у новорожденного, чем при НПП, что неудивительно при получении дополнительного объема крови. Все же, несмотря на страхи сгущения крови (полицитемии) и образования микротромбов в сосудах таких органов, как мозг и почки, никакие исследования не продемонстрировали, что это провоцируется только одним ОПП. (4,6,9,10)
10. Вы не можете использовать преимущества ОПП и раннего контакта "кожа к коже" одновременно. Если вы положите новорожденного матери на живот (т.е., выше уровня плаценты), то сила тяжести уменьшит ток крови от плаценты к ребенку.
Гравитация действительно имеет значение, но главным образом для скорости плацентарного кровотока. Приблизительно через 3 минуты ребенок, удерживаемый ниже уровня плаценты, получит полный объем крови; ребенок, находящийся выше уровня плаценты (например, в непосредственном кожном контакте) также получит трансфузию полностью - это просто займет немного больше времени (около 5 минут). (1,13)
11. А что если ребенок нуждается в реанимации? Не лучше ли немедленно передать его педиатру?
Первое, что сделают по-настоящему больному ребенку в отделении интенсивной терапии новорожденных, - начнут инфузионную терапию; обычно это болюсное введение 20 - 40 мл/кг физраствора или крови. То есть, это ровно столько, сколько осталось в плаценте при НПП - приблизительно 30 мл/кг цельной крови. Есть достоверные доказательства того, что среди больных младенцев - как доношенных, так и недоношенных - лучшую динамику показывают те дети, которым пуповину пересекли не сразу. Лучше позволить природе самой сделать переливание крови. (14-16)
Резюме: Отсроченное пересечение пуповины способствует благополучному протеканию периода адаптации сердечно-легочной системы, предотвращает дефицит железа в критические периоды развития мозга, обеспечивает новорожденному богатые запасы стволовых клеток и помогает больным новорожденным достигнуть лучших результатов во время лечения - все это при очевидно небольшом риске для матери или ребенка. Свидетельства в пользу ОПП столь убедительны, что теперь доказывать свою правоту придется тем, кто хочет продолжать практику немедленного пересечения пуповины, а не тем, кто предпочитает - как это задумано природой - ждать.
1) Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues.Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. July/September 2012 26:3; 202-217 doi: 10.1097/JPN.0b013e31825d2d9a
2) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Article first published online: 17 Oct, 2012. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01530.x
3) Chaparro, CM. Timing of umbilical cord clamping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. Nutrition Reviews. Volume 69, Issue Supplement s1, pages S30-S36, November 2011.
4) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial.Pediatrics. Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp. e779 -e786 (2,3 8,9(doi: 10.1542/peds.2005-1156). Published online March 27, 2006.
5) WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.
6) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
7) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. British Medical Journal. 2011; 343: d7157. Published online 2011 November 15. doi: 10.1136/bmj.d7157
8) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial. Arch Argent Pediatr. 2010; 108:201-208.
9) Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.
10) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
11) Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics. 2010; 126:2 pp e427-e434 (doi: 10.1542/peds.2009-2097).
12) Mercer JS, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nursing 2002; 15(4) 56-75
13) Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet. 1969; 2:505-508.
14) Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010; 30:11-16.
15) Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. British Medical Journal. 1993; 306:172-175.
16) Rabe H, Wacker, A, Hulskamp G, et al. A randomized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2000; 159:775-777.