Форма заявления на перерасчет БиР

"Прошу произвести перерасчет выплат пособия по беременности и родам предоставленного на основании б/л №.... от.....

На основании п. 1 ст. 14 Федерального закона от 29.12.2006г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» прошу в целях перерасчета среднего заработка заменить 2012-ый календарный год на 2011-ый в связи с тем, что в 2012-ом году я находилась в отпуске по беременности и родам и в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет."