Для того, чтобы ответить на эти и близкие к ним вопросы мне пришлось потратить годы и исследовательские усилия. Мои наблюдения и клинический анализ заболеваний щитовидной железы позволили определиться с главным - пониманием сущности патологических изменений в щитовидной железе! Именно знание основы развития заболевания позволяет ориентироваться в его диагностике и лечении.
Сущность заболевания и его причина - это взаимосвязанные, но абсолютно различные понятия! Всеобщее увлечение поиском причин, к сожалению, уводит исследователей в сторону от понимания сущности болезни.
Приведу пример. Открытие инфекционной причины гастрита, дуоденита и язвенной болезни (возбудитель - Helicobacter pylori) оказалось неполноценным. Более, чем в 40 % случаев у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки эти бактерии, провоцирующие заболевание, не выявляют. При этом почти в 20 % случаев эти возбудители в изобилии обнаруживаются у здоровых людей.
Миллионы научных публикаций, посвященных исследованиям Helicobacter pylori, как причины пищеварительной патологии, создали у многих врачей иллюзию открытия основы заболевания. Но оказалось, что применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов лишь временно позволяет улучшить состояние пациентов. Через некоторое время большинство «выздоровевших» пациентов вновь обращаются за медицинской помощью. У многих из них уже не находят бактерию-возбудителя. Но всё также выявляют воспаление или язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В эндокринологии, в области заболеваний щитовидной железы понимание сущности также оказалось «незаметно» смещено в сторону причины. Произошла подмена одного ориентира на другой. Главного - второстепенным.
Поэтому формирование в академической медицине
современных гипотез развития заболеваний щитовидной железы привело к искаженному восприятию истины. Важные факты проявлений и течения заболеваний, отражающие в себе основу болезней, но не вписывающиеся в такие гипотезы стали неугодными, подрывающими сложившиеся представления. Им досталась незавидная роль - быть незаметными.
Вместе с тем, смещению центра внимания врачей с главного на второстепенное способствовали и модные тенденции в медицине. Ранее - увлечение инфекционными возбудителями, a ныне - генетикой.
Да, современные технологии позволяют определять соответствие участка хромосомы определённым изменениям со стороны органов. Казалось бы, это даёт возможность утверждать, что основа заболевания заключена именно в генотипе - унаследованном наборе хромосом. Поэтому некоторые заболевания щитовидной железы спешат объявить наследственными.
Но как лечить такие генетические болезни? Как влиять на этот генный уровень? Этого никто не предлагает!
Открою вам секрет. Он известен всем. Но незаметен. Дело в том, что все заболевания можно назвать наследственными. Даже простуду! Это так. Поскольку строение организма и все явления в нём определены нашими генами.
Так что же с щитовидной железой?
Исследования, ориентированные лишь на причины заболеваний щитовидной железы оказались не на высоте. Их результаты всё также запутаны в фактах, разобщённых отсутствием единой связующей основы - сущности патологического процесса.
Потраченные годы и усилия академической медициной на изучение причин гипотиреоза наконец… не подтвердили роли «лёгкого дефицита йода» в его развитии. Многолетнее избыточное внимание дефициту йода в развитии заболеваний щитовидной железы оказалось ошибочным!
Но вместо одной причины гипотиреоза, академическая медицина переориентировалась на другую - на антитела к ткани щитовидной железы. Как вы узнаете из этой книги, такой же безнадёжной как и «лёгкий дефицит йода» (стр. 79).
Вам и сейчас (по инерции) продолжают рекомендовать препараты йода для лечения гипотиреоза и узлов?
Итак, в результате искажённого восприятия развития заболеваний щитовидной железы, из-за незнания или ограниченного понимания главного - сущности изменений в щитовидной железе, большинство врачей, вооружённых такими знаниями, оказались неготовыми вместо вспоможения оказывать истинное лечение - восстановительное.
Признаком такого кризисного состояния эндокринологии стала и распространённая некомпетентность специалистов.
Моя судьба, мой врачебный путь позволили мне приблизиться к пониманию истины.
Эта книга написана для вас, мои пациенты. Я хочу, чтобы с её помощью, вы смогли выбрать правильное направление в восстановлении своей щитовидной железы.
Доктор А. В. Ушаков, Москва, 2008 г.
Основы знаний о щитовидной железе
Строение щитовидной железы
Догадываюсь, что большинство читателей начинает чтение не подряд, от первой до последней страницы, a выборочно. Рассуждают приблизительно так: «Выявили у меня узлы в железе… Так, где здесь пишут про это?». Или: «Эндокринолог написал, что у меня гипотиреоз и назначил лечение. Посмотрим, что это такое и как это лечится. Где здесь об этом?». Или, заглянув в содержание книги: «О, да тут и про влияние загара есть. Ну-ка, ну-ка…
Это, наверно, правильно. Я и сам часто в первую очередь вычитываю наиболее нужные для себя сведения из множества монографий и статей. И только затем, в зависимости от важности материала, знакомлюсь с остальным содержимым. Это рационально.
Читайте так, как вам удобно. Но если желаете понять, почему в железе образуются узлы, начинайте с этого раздела. Если хотите разобраться с хитростями «аутоиммунного тиреоидита», начинайте отсюда. Прочесть этот раздел отчасти стоит и для того чтобы решить - делать или нет пункцию железы. Кроме того, здесь вы узнаете и о том, что ускользает от внимания большинства эндокринологов. С одного такого нюанса мы и начнём.
Развитие щитовидной железы
Оказывается, щитовидная железа образуется из пищеварительного тракта. Это происходит в эмбриональном периоде развития. Железа отпочковывается от пищеварительной трубки в области рта.
Вспоминаю рисунок из школьного учебника биологии. Там было изображено внутриутробное развитие зародышей человека, крысы, черепахи и рыбы. По-моему так. Удивительно, но первые стадии у всех этих животных видов внешне одинаковы. В данном случае нам не важно, почему Природа создала такое подобие. Важно другое. Зародыши, изображенные на всех первых стадиях, напоминают личинки или червячков. У всех таких зародышей имеются простые изначальные органы: осевая трубка (зачаток пищеварительной системы), внешняя оболочка (зачаток кожи и нервной системы) и внутренняя прослойка (образующая кости и мышцы).
Именно в этот период начинают постепенно формироваться внутренние органы.
Также и с щитовидной железой. В области глотки от пищеварительной трубки вырастает своеобразный мешочек. Это образование отодвигается кпереди. А канал, ведущий из глотки в этот мешочек, постепенно зарастает. И поскольку устье этого канала начинается у корня (основания) языка, то в последствии там можно найти вполне заметную ложбинку (ямочку). Её называют слепое отверстие (рис. 1).
Противоположная часть трубчатого выроста (канала) преобразуется в эндокринно-железистую ткань. И если обратить внимание на общую форму щитовидной железы, то этот остаток канала заметен в виде поднимающегося к языку сравнительно узкого образования. Его называют пирамидальным отростком (рис. 1 и 2). Но в действительности, как вы уже понимаете, это не нечто выросшее. Это напоминание о происхождении щитовидной железы.
Зачем же нам нужны знания об особенностях развития железы в эмбриональном периоде? На то есть две причины. Первая поможет нам понять откуда в щитовидной железе эпителиальные клетки. Знать, что это не опасно и, наоборот, хорошо. Вторая причина укажет нам на функциональные связи щитовидной железы. А это один из прямых путей к пониманию развития болезни железы и её лечения. Но об этом я расскажу дальше.
Общее устройство железы
Щитовидная железа получила своё название не случайно. Этот орган находится рядом с щитовидным хрящом гортани. Можно сказать, что она примыкает к нему (рис. 2). И, также, своими двумя долями немного подобна этому хрящу.
Щитовидный хрящ наиболее заметен у мужчин. Это тот самый «кадык» который может незначительно перемещаться при глотательных движениях. Если этот хрящ находится у входа в трахею, то железа располагается непосредственно рядом с ней, охватывая её своими долями.
Рисунок 1. Путь от слепого отверстия языка к щитовидной железе.
1 - слепое отверстие,
2 - язык (в разрезе),
3 - эмбриональный путь щитовидной железы,
4 - щитовидный хрящ,
5 - щитовидная железа,
6 - паращитовидные железы,
7 - трахея,
8 - пирамидальный отросток щитовидной железы,
9 - перешеек щитовидной железы.
Трахея состоит из относительно жестких хрящевых колец, которые служат опорой для мягкой щитовидной железы. Поэтому мы без труда можем пальпировать железу Попробуем это проделать вместе.
Рисунок 2. Щитовидная железа (вид спереди).
1 - щитовидный хрящ,
2 - пирамидальный отросток щитовидной железы,
3 - левая доля щитовидной железы,
4 - правая доля щитовидной железы,
5 - трахея.
В первую очередь следует найти щитовидный хрящ. Прислоните ладонь к шее спереди. Наиболее плотным (или даже твердым) выступающим образованием будет щитовидный хрящ. Если при этом вы сделаете глотательное движение, он будет ускользать (в сторону челюсти).
Затем пальцами пропальпируйте и саму щитовидную железу. Она находится рядом с одноимённым хрящом (ближе к туловищу). Железа обычно ощущается в виде податливого надавливанию, мягкого «нароста» на трахее. Всё это лучше проделать перед зеркалом.
Иногда оценить границы железы бывает сложно. Так бывает если она небольшая. Требуется определённый практический навык. Трудности могут возникнуть и при индивидуальной анатомической вариации формы и положения этого органа. Например, при расположении части железы за грудиной.
Грудина - это кость, которая расположена спереди по центру грудной клетки. К этой кости сходятся ключицы и почти все рёбра (кроме 11-х и 12-х рёбер). У некоторых людей щитовидная железа может частично находиться за грудиной. Это обстоятельство становится важным при увеличении объёма железы. В этом случае железа, опираясь спереди на грудину, может оказывать давление на другие важные органы: трахею, сосуды, пищевод. Поэтому такое обстоятельство может стать поводом к назначению операции с удалением части железы. Подробнее об этом можно прочесть в разделе «Показания к операции на щитовидной железе».
Форма щитовидной железы напоминает бабочку. Внешне в ней различают правую и левую доли, перешеек и уже упомянутый ранее пирамидальный отросток. Можно сказать, что железа своими долями и перешейком охватывает трахею спереди.
Перешеек железы, конечно же, меньше долей. Но он вовсе не узок. Это довольно широкая часть железы. Нередко, проводя клинические исследования, мне приходится видеть, что он активно участвует в выработке гормонов. И когда одна или обе доли железы «устают» и снижают свою активность по выработке гормонов, перешеек продолжает интенсивно трудиться.
От поверхности тела щитовидную железу отделяет кожа, подкожная клетчатка и специальная оболочка - фасция. Эта тонкая плёнка. Она же плотно охватывает железу, создавая её капсулу. От этой капсулы вглубь железы отходят многочисленные отростки, которые делят орган на маленькие дольки. Эти перегородки способствуют удержанию структуры железы, создавая опору. В толще перегородок проходят сосуды и нервы.
Помню в детстве, читая русские народные сказки, иногда встречал слово «присказка». Так вот, всё о чём вы уже прочли в этом разделе - всего лишь присказка. Более важная информация заключается в мелком строении железы. В медицине это относится к ткани органа. Изучает это гистология - наука о строении биологических тканей.
Фолликулы щитовидной железы
В основе строения щитовидной железы находятся специальные структурные элементы - фолликулы. Это объёмные округлые образования, по периметру которых плотно друг к другу расположены клетки железы (рис. 3). Внутри фолликула находится гелеобразное вещество - коллоид. В нём преимущественно и содержатся вырабатываемые клетками гормоны. Подсчитано, что в щитовидной железе человека содержится около 30 млн. фолликулов.
Рисунок 3. Фолликул щитовидной железы (объёмная схема).
1 - нерв,
2 - сосуд,
3 - нервная сеть,
4 - сосудистая (капиллярная) сеть,
5 - эпителиальные клетки фолликула,
6 - коллоид.
Рисунок 4. Тиреон (упрощённая схема). Группу фолликулов различной формы оплетает сеть нервов и сосудов.
1 - нерв,
2 - сосуд,
3 - нервное сплетение,
4 - сосудистая сеть,
5 - эпителиальные клетки фолликула,
6 - коллоид.
Исследования показали, что фолликулы вовсе не обособлены между собой. Они объединены в функциональные группы. Такие совокупности фолликулов называют тиреоны (рис. 4). Принцип строения железы схематично можно представить в виде последовательности её структурных элементов (по уменьшению):
«Вся железа» - «Тиреон» - «Фолликул» - «Клетка»
Практика показывает, что основное внимание большинства врачей обращено на фолликулы. В то время как клинический опыт заставляет обращать внимание на тиреоны! Именно в этом образовании заключен глубинный смысл таких локальных изменений как формирование узлов.
Что, например, нам даст изучение устройства колеса велосипеда в отдельности от остального сущностного устройства: цепочки, передающей усилие на колесо от блока педалей?
Подобно этому, мы можем углублённо и всесторонне изучать каждую субъединицу (органеллу) клетки, можем также исследовать состояния отдельных фолликулов. Тем не менее, весьма мало приблизимся к пониманию общей сущности изменений в железе при заболевании.
Чтобы вы смогли понять, откуда берутся узлы и о чём говорят данные УЗИ, необходимо сделать небольшое усилие - более сосредоточенно прочесть несколько следующих абзацев. Впрочем, это не сложно.
Обратите, пожалуйста, своё внимание на следующее обстоятельство. К щитовидной железе подходят сосуды и нервы. По сосудам вся ткань щитовидной железы получает продукты питания и вещества, идущие на образование гормонов. Посредством нервов оказывается управление этими процессами в железе.
Железа очень важна для организма. Без её гормонов прожить невозможно - организм начинает страдать и интенсивно разрушаться. Вероятно, поэтому к щитовидной железе подходят и доставляют кровь сразу несколько артерий. Сверху и снизу.
От каждой артерии внутри железы отходят более мелкие - артериолы. Это внутреннее разветвление сосудов можно образно сопоставить с корнями растения. Артериолы охватывают своими сосудиками каждый тиреон, и дают во внутрь него обильную сеть более тонких сосудов - капилляров. Эти капилляры оплетают внутри тиреона фолликулы.
Нервы разделяются в железе подобно сосудам (рис. 4).
Артерии доставляют кровь к железе, формируя подведение крови к органу в целом. Артериолы доставляют кровь к тиреонам, демонстрируя структурное подразделение железы. Капилляры же обеспечивают фильтрацию веществ из крови к клеткам железы и наоборот.
Получается, что фолликул - это малая, a тиреон - большая структурная единица щитовидной железы. Внешне щитовидная железа представляется в виде скопления маленьких долек. Такой ячеистый вид и демонстрирует принцип внутреннего устройства. Каждая долька состоит из тиреонов, включающих около 20-50 фолликулов.
Интересен следующий факт. Каждый фолликул окружён очень тонкой мембраной, в которой имеются отверстия. Посредством этих отверстий фолликулы объединяются в единый комплекс. Это обстоятельство нередко затрудняет различие фолликулов между собой при рассмотрении их под микроскопом. Но в то же время, это указывает на единство фолликулов в пределах тиреона.
Скажем по-другому. Фолликул - исполнительная единица. Как станет ясно далее, в нём и происходит образование гормонов - то, на что часто и обращено наше основное внимание. Тиреон - командная единица щитовидной железы. От того, какая функциональная задача через нервы передаётся тиреону, зависит состояние фолликулов!
