Форма заявления для расчета БиР по-старому

Отдается вместе с больничным в ОК:

Директору ООО «_____________»

(ФИО директора)
от (ваше ФИО и должность)

Заявление
В соответствии с правом выбора расчетного периода при расчете пособия по беременности и родам, которое установлено статьей 2 Федерального закона РФ от 25 февраля 2011 года № 21-ФЗ "О внесении изменений в статью 14 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и статьи 2 и 3 Федерального закона "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"", вступившего в силу 28 февраля 2011 года и применяющегося к правоотношениям, наступившим с 1 января 2011 года, прошу рассчитать мне пособие по беременности и родам больничный лист №_____________ срок отпуска по беременности и родам с______________ по __________________ по нормам Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (в редакции, действовавшей до дня вступления в силу Федерального закона РФ от 8 февраля 2010 года № 343-ФЗ).

Дата (та,в день которой вы отдаете заявление) Подпись

Девочки,я рада за тех,кому бухгалтерия предоставила свои образцы заявлений. Это НЕ ТИПОВАЯ форма заявления,а свободная. Выложила ее для тех,кому не к кому обратиться и узнать как писать правильно и для тех,кому бухгалтерия в этом вопросе не помогает,отмахиваясь тем,что нет образцов.