Остеопороз стресс переломы

Я бы первым пробовал ЦИТО им. Приорова

ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Консультативно-диагностический центр для детей

Там есть Анастасия Александровна Агафонова, к.м.н., травматолог-ортопед, научный сотрудник. У неё на официальной странице прямо указаны патология стопы у детей, последствия травм, диагностика и консервативное лечение детей 0-17 лет.

Агафонова Анастасия Александровна - ЦИТО⁠

Но ЦИТО интересно мне ещё по одной причине. У них это не чужая тема: в материалах центра отдельно рассматриваются остеопороз и особенности лечения переломов у детей с тяжёлой основной патологией, а также ортезирование и определение сроков восстановления нагрузки. Кроме того, на сайте ЦИТО размещены рекомендации по патологическим переломам при остеопорозе.

То есть я бы звонил туда не со словами «у ребёнка стресс-перелом стопы», а сразу говорил:

«15 лет, тяжёлый вторичный остеопороз вследствие тяжёлой мальабсорбции/нутритивной недостаточности, частичное парентеральное питание, лечение золедроновой кислотой в НМИЦ эндокринологии. Рецидивирующие множественные недостаточностные переломы стоп. Сейчас свежий стресс-перелом основания I плюсневой, хронический перелом ладьевидной и множественный костномозговой отёк. Нужна экспертная оценка МРТ и определение режима осевой нагрузки и разгрузки».

Вот после такой формулировки вероятность попасть не к «ортопеду по плоскостопию» значительно выше.

Ей нужен человек, который ответит на гораздо более сложный вопрос:

«Что делать с конечностью, которая ломается от физиологической нагрузки, когда длительная разгрузка одновременно усугубляет остеопороз?»

И решение может быть не «гипс/не гипс». Нужно определить:

степень разгрузки → способ фиксации/ортез → разрешённую нагрузку → контрольное исследование → критерии увеличения нагрузки → реабилитацию без избыточной осевой нагрузки.

И ещё одно: я бы обязательно взял на консультацию сами диски/файлы МРТ обеих стоп - нынешние и майские/январские, а не только заключения. Для такого случая сравнение изображений в динамике существенно важнее переписанных описаний.

Из найденного мной сейчас Агафонова в ЦИТО выглядит наиболее прицельным первым входом именно по стопам, а если она посчитает случай выходящим за её профиль, я бы просил не просто отказ, а внутренний консилиум/передачу тому специалисту ЦИТО, который занимается патологическими переломами на фоне остеопороза. Это уже тот уровень учреждения, где такой запрос уместен.

Лучше сначала попасть на очную консультацию в ЦИТО и уже врачу поставить вопрос о мультидисциплинарном разборе.

Можно сказать врачу почти дословно:

«У ребёнка тяжёлый вторичный остеопороз на фоне выраженной мальабсорбции, нутритивной недостаточности и частичного парентерального питания. Остеопороз лечат в НМИЦ эндокринологии, получает золедроновую кислоту. Несмотря на лечение, возникают множественные стрессовые и малотравматичные переломы стоп. После длительной разгрузки ортопед разрешил увеличивать нагрузку, но на фоне ходьбы появился новый стресс-перелом.

Мы оказались между двумя противоположными рисками: длительно не нагружать ноги нельзя из-за остеопороза, а при увеличении нагрузки возникают новые переломы. Отдельные специалисты каждый ведут свою часть заболевания, но единой тактики нет.

Можно ли провести в ЦИТО консилиум с участием детского травматолога-ортопеда, специалиста по патологии стопы/патологическим переломам и реабилитолога и дать письменные рекомендации по режиму нагрузки, ортезированию и реабилитации?»

Причём я бы попросил ответить не вообще «можно ли ходить», а конкретно определить: сколько разрешена осевая нагрузка на левую ногу сейчас; нужны ли костыли/ортез/иммобилизация; какие упражнения допустимы без осевой нагрузки; по какому критерию разрешать увеличение нагрузки; когда делать контроль и каким методом; что делать с хроническим переломом ладьевидной кости и новым переломом I плюсневой.

И обязательно принести всю МРТ в динамике на дисках, денситометрии за три года, заключения НМИЦ эндокринологии со схемой золедроновой кислоты, последние анализы кальций-фосфорного обмена и выписку по основной кишечной патологии. Не пачку из сотни выписок в качестве первого документа - лучше сделать одну страницу хронологии, а оригиналы иметь с собой.

Первый и, на мой взгляд, лучший: попросить врача, который сейчас его ведёт - например, в НМИЦ эндокринологии, - оформить запрос на телемедицинский консилиум в ЦИТО. В запросе важно поставить не вопрос «лечение остеопороза», а ортопедическую задачу: рецидивирующие недостаточностные переломы обеих стоп на фоне тяжёлого вторичного остеопороза; новый перелом после расширения нагрузки; требуется определение режима осевой нагрузки, необходимости иммобилизации/ортезирования и программы реабилитации. ЦИТО может провести такой разбор как в реальном времени с лечащим врачом, так и заочно по документам.

Второй путь - очно через детское КДО ЦИТО по ОМС. Это тоже вполне реально. Детей до 18 лет принимают в детском КДЦ, корпус №2. Нужны направление 057/у с обоснованием обращения именно в федеральный центр, выписка 027/у, анкета, исследования и заключения. На сайте есть электронная форма, куда можно прикрепить документы общим объёмом до 50 МБ.

И вот здесь есть особенно полезная для них деталь. В качестве основания для направления в федеральный центр ЦИТО прямо указывает «необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях … у пациентов с осложненными формами заболевания и/или коморбидными заболеваниями». Это описание практически идеально соответствует этому ребёнку.

Поэтому я бы попросил врача написать в 057/у примерно:

«Тяжёлый вторичный остеопороз. Рецидивирующие множественные низкоэнергетические/стрессовые переломы костей стоп на фоне тяжёлой сочетанной соматической патологии и мальабсорбции. Несмотря на проводимую терапию остеопороза - возникновение новых переломов при расширении осевой нагрузки. Направляется в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова как диагностически сложный случай для определения ортопедической тактики, режима осевой нагрузки, необходимости ортезирования/иммобилизации и реабилитации».

Это гораздо сильнее, чем написать просто «остеопороз, стресс-перелом стопы».

А на самой консультации мать уже просит: «Учитывая сложность случая и отсутствие единой тактики у специалистов, прошу рассмотреть возможность врачебного консилиума с участием специалиста по патологии стопы/костной патологии и реабилитолога».

Причём это не какая-то неофициальная просьба: на официальном сайте ЦИТО указано, что решение о специализированной госпитализации принимается врачебной комиссией, а если при рассмотрении нужны дополнительные исследования, пациента направляют на них внутри ЦИТО.

ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Консультативно-диагностический центр для детей - ул. Приорова, 10. Единый телефон +7 (495) 744-40-10, ежедневно 08:00-20:00.

Запись в ЦИТО на консультацию/обследование⁠

И обязательно приложить заключение Николаенко из РДКБ, которое ты мне показала. ЦИТО прямо просит прикладывать результаты предыдущих консультаций, включая телемедицинские.

Я бы в их ситуации сначала попробовал именно телемедицинский консилиум через врача НМИЦ эндокринологии: тогда специалисты Дедова и ЦИТО фактически смогут состыковать лечение остеопороза с ортопедической тактикой. Это как раз то, чего им до сих пор не хватает.