Заявление на выписку из протокола

Девочки, привет! Кто запрашивал у себя в клинике выписку после неудачного протокола и эмбиональную карту? Киньте, плиз, образец заявления на получения документов. Мне на рессепшене отксерили для примера чье-то заявление, а половина информации не влезла на лист. И по смыслу подобрать не могу( Можно в личку. Буду очень признательна.