Крапивница и отек Квинке могут быть как аллергическими, так и неаллергическими. Могут развиваться совместно или отдельно.
Определение крапивницы и отёка Квинке.
Крапивница вовлекает поверхностную дерму и характеризуется отграниченными волдырями и приподнятыми очерченными границами и бледными центрами, волдыри могут сливаться.
Ангионевротический отек (отёк Квинке) захватывает глубокие слои кожи и подкожную ткань. Эти нарушения могут быть классифицированы как:
- IgE-зависимые, включающие атопические, вторичные реакции на специфические аллергены и физические факторы, особенно холод;
- комплементопосредованные (наследственный ангионевротический отек и крапивница, связанные с сывороточной болезнью или васкулитом);
- неиммунологические, возникающие благодаря прямому действию ряда агентов и лекарств на тучную клетку с высвобождением медиаторов;
- идиопатические.
Патофизиология крапивницы и отёка Квинке.
Процесс характеризуется формированием массивного отека в дерме (и подкожной ткани при ангионевротическом отеке). Отек обусловлен повышением сосудистой проницаемости, вызванным высвобождением медиаторов из тучных клеток или других клеточных популяций. Крапивница характеризуется появлением волдырей - небольших участков отека дермы. Волдыри выглядят как приподнятые плоские участки кожи с четкой границей и красным ободком. Волдырь существует не больше нескольких часов; если он держится более 24 ч, следует заподозрить уртикарный васкулит. Иногда волдырь рассасывается в центре и становится кольцевидным, обычно это происходит после приема H1-блокаторов.
Крапивница - острое аллергическое заболевание, проявляющееся зудом, высыпанием волдырей на коже и реже слизистых оболочках, подобных тем, какие бывают при ожоге крапивой.
Причиной возникновения заболевания может быть любой аллерген. В зависимости от этиологического фактора крапивница может быть аллергической, вызванной действием физических факторов (механическая, холодовая, тепловая, лучевая), эндогенной (энзимопатическая, дисгормональная, неврогенная, идиопатическая). Причины - лекарственные средства, пищевые продукты, косметика, бытовая химия, инфекции. Из лекарственных средств крапивницу чаще всего вызывают НПВС, пенициллины, цефалоспорины и сульфаниламиды. Крапивницу может вызвать вещество, ранее безвредное для больного.
Общим патогенетическим звеном является повышение проницаемости сосудов и развитие острого отека в окружающей области. Ведущим механизмом развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения, в небольшом числе случаев - иммунокомплексный.
Симптоматика крапивницы. По клиническому течению крапивница бывает хронической и острой. Острая крапивница продолжается от нескольких часов до недели, хроническая сохраняется долго, иногда более месяца. Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи, чаще в местах, которые больше подвержены механическим воздействиям: поясница, плечи, ноги, запястья, бедра.
Элементы сыпи имеют вид волдырей (белые уплотнения-узелки, окруженные красным или розовым кольцом, на ощупь горячие, сопровождаются сильным зудом). При надавливании на них ямка не остается.
Высыпания на слизистой оболочке пищеварительного тракта могут вызвать боль в животе. Наблюдается головная боль, недомогание, повышение температуры тела, сердцебиение, слабость, озноб.
Хроническая крапивница чаще связана с состоянием желудочно-кишечного тракта (гастриты, холециститы, энтериты), с наличием глистной инвазии. Она характеризуется волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий.
Ангионевротический отек Квинке, в отличие от крапивницы, распространяется на подкожную клетчатку и захватывает более обширные участки; чаще всего он поражает язык, губы и веки, но может возникать и на других участках. Кожа над ним не изменена. Крапивница и отек Квинке часто сочетаются, отек Квинке без крапивницы может быть вызван ингибиторами АПФ и недостаточностью ингибитора C1-эстеразы (наследственный отек Квинке).
Отек Квинке - острый ограниченный отек кожи с появлением большого, бледного, плотного, незудящего инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки.
Отек Квинке впервые описан в 1882 г. Локальные поражения при отеке Квинке наблюдаются чаще в местах с рыхлой клетчаткой: губы, веки, мошонка, слизистая полости рта. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, при котором больной может погибнуть от асфиксии.
Фармакотерапия отека Квинке проводится так же, как и при крапивнице. При развитии отека гортани дополнительно вводится лазикс, преднизолон парентерально, может вводиться в\в эуфиллин для расширения дыхательных путей, проводятся ингаляции глюкокортикоидов местного действия (флюнисолид, ингакорт). В этом случае больной госпитализируется в ЛОР-отделение, где имеются условия для проведения по показаниям экстренной трахеостомии.
Диагностика крапивницы и отёка Квинке.
• При сборе анамнеза следует обратить специальное внимание на возможные провоцирующие факторы и (или) лекарственные средства.
• Кожные пробы на пищевые и ингаляционные аллергены.
• Физическая провокация, вызванная вибрацией или холодом.
• Лабораторные данные включают определение концентрации комплемента, СОЭ; если предполагается наследственный ангионевротический отек, определяют уровни ингибитора С1-эстеразы, криоглобулин, антиген гепатита В и антитела; скрининг аутоантител.
• иногда может потребоваться биопсия кожи.
Дифференциальный диагноз крапивницы и отёка Квинке.
Дифференциальный диагноз проводят с атопическим дерматитом, кожным мастоцитозом (пигментная крапивница), системным мастоцитозом.
Лечение крапивницы и отёка Квинке.
При острой крапивнице проводят лечение с воздействием на разные звенья патологического процесса:
• устранение аллергена (если его удалось выявить),
• назначение антигистаминных препаратов (назначают Н1- и Н2-гистаминоблокаторы - ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день; дифенгидрамин (димедрол) 25-50 мг внутрь 4 раза в день), ципрогептадин (перитол) 4 мг внутрь 3 раза в день,
• проведение специфической гипосенсибилизации,
• иногда применяют симпатомиметические средства.
Устранение причины -- главное средство лечения острой крапивницы и отека Квинке. До полного исчезновения всех симптомов устраняют контакт с любыми веществами, способными вызвать крапивницу. Прием наименее подозрительных препаратов можно начать, но только в присутствии врача и с адреналином наготове.
Лекарственные средства - частая причина крапивницы. Особенно часто ее вызывают НПВС, в частности аспирин. Если крапивницу или отек Квинке вызывает один из препаратов этой группы, то противопоказаны все НПВС. Вероятность крапивницы резко повышается при совместном применении НПВС, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов.
В больнице вызвать крапивницу могут лекарственные средства, рентгеноконтрастные вещества и латекс (латекс иногда вызывает анафилаксию).
Косметика и бытовая химия. Часто вызывают крапивницу шампуни, мыло, лосьоны и стиральные порошки.
Пищевые продукты. Крапивницу может вызвать почти любой продукт, но чаще всего это арахис и орехи, моллюски и ракообразные, рыба, молоко, яйца, пшеница, соя и фрукты.
В тяжелых случаях, если крапивница или отек Квинке сопровождаются артериальной гипотонией, отеком гортани и бронхоспазмом, вводят адреналин, 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 п/к. Иногда его вводят при тяжелой крапивнице в отсутствие этих симптомов. В таких случаях применяют также дифенгидрамин, 20-50 мг в/м или внутрь. H1-блокаторы внутрь в первые 72 ч принимают постоянно, в дальнейшем - по мере необходимости. Обычно назначают гидроксизин, 25 мг внутрь 4 раза в сутки, дозу можно увеличить вдвое. Если гидроксизин вызывает сильную сонливость, его принимают только на ночь (25-50 мг внутрь) и дополнительно назначают H1-блокаторы без седативного действия -- лоратадин (10 мг внутрь 1 раз в сутки), цетиризин (10 мг внутрь 1 раз в сутки) или фексофенадин (60 мг внутрь 2 раза в сутки). Кортикостероиды внутрь назначают, если крапивница сопровождается (или сопровождалась в прошлом) анафилаксией, при вовлечении лица и шеи (опасность отека гортани) и неэффективности H1-блокаторов.
