Пять "подводных камней" в терапии атопического дерматита
В. А. Клименко
Автор статьи осветила практические вопросы, решение которых вызывает определенные сложности при работе педиатра с больным атопическим дерматитом, а также выделила пять «подводных камней» в терапии этого заболевания, знание которых может быть весьма полезным для специалистов.
Актуальность проблемы атопического дерматита (АД) обусловлена, прежде всего, распространенностью данной патологии - она составляет от 3,9% до 20% в зависимости от возраста и региона. С учетом количества детей на педиатрическом участке (800), под наблюдением каждого участкового педиатра находится от 32 до 160 больных АД.
«Да» и «нет» не говорить.
Правило детской игры
Первый вопрос, который задают родители пациента, страдающего АД: «Можно ли вылечить ребенка?» И от первого ответа педиатра зависит очень многое в формировании его дальнейшего сотрудничества с больным. Ответить на этот вопрос придется неоднозначно - ни да, ни нет.
Почему нельзя ответить «да»? Потому что АД - это генетически детерминированное хроническое заболевание кожи. Сегодня определены локализации и описаны 26 генов, ответственных за развитие атопии и других аллергических заболеваний. Имеющиеся в нашем арсенале средства лечения не позволяют раз и навсегда исправить этот генетически детерминированный гиперергический иммунный ответ на факторы внешней среды. У пациента будут периодически возникать обострения АД - но важно, чтобы родители не воспринимали их как результат неправильного лечения и знали, что делать. Мы можем и должны стремиться к тому, чтобы заболевание было «под контролем», то есть чтобы отсутствовали жалобы в период ремиссии, обострения были редкие, быстро купировались и не нарушали качество жизни больного.
Почему нельзя ответить «нет»? Потому что подобный ответ усугубит те психологические проблемы, которые обязательно существуют в семье больного любым хроническим заболеванием. С другой стороны, родители, не видя впереди светлого будущего, просто не будут выполнять ваши рекомендации и обратятся за помощью к народному целителю.
При обсуждении прогноза АД в педиатрии необходимо подчеркнуть качественные отличия этого заболевания в детском возрасте и возможность достижения полной длительной клинической ремиссии. Наиболее благоприятный прогноз имеет АД в раннем детском возрасте - до 3 лет. Иногда под маской АД в этом возрасте скрывается пищевая аллергия IgЕ-зависимым или другим патогенезом с ярко выраженным кожным синдромом. В этом случае физиологические механизмы роста и «дозревания» систем ребенка (прежде всего желудочно-кишечного тракта) способствуют успеху усилий врача. Также в этом возрасте для положительного прогноза имеет значение становление иммунной системы, формирование иммунологической толерантности, возможность переключения иммунного ответа с Th-2 на Th-1, путь при контактах с факторами внешней среды.
Из научных работ, посвященных проблеме прогноза АД у детей, наиболее репрезентативными являются следующие:
1. Систематический обзор Williams H., 2000, анализирующий результаты 25 исследований, выполненных в 1930-1997 годах, 22 из которых включали детей в возрасте до 12 лет, показал, что за 10 лет у 50-70% больных отмечено выздоровление.
2. Исследование в Англии (Williams H.C. et al., 1998) доказало, что среди детей, которые в возрасте 7 лет страдали АД (n=571), к подростковому периоду отмечено выздоровление у 53% и к взрослому возрасту - у 65%.
3. Исследователи из Германии (Illi S. et al., 2004) проследили развитие АД у детей от рождения до 7-летнего возраста (n=192). Среди пациентов, у которых АД развился до 2 лет, у 43% отмечена стойкая ремиссия к 3 годам, у 38% имело место интермиттирующее течение АД, у 19% обострения АД отмечались ежегодно до 7 лет.
4. Rhoded H.L. et al., 2002, наблюдали за детьми из семей с отягощенной по атопии наследственностью в течение 22(!) лет и выявили, что наибольшая распространенность АД наблюдается у детей до 1 года (до 20%) со снижением ее примерно до 5% в конце исследования.
Но, с другой стороны, АД - это начало грозного «атопического марша», это входные ворота атопии, и у 10-53% (в среднем 40%) больных развивается бронхиальная астма (БА), а у 12-78% (в среднем 45%) - аллергический ринит (АР).
Таким образом, при ответе на вопрос о возможности излечения АД прежде всего рекомендуется оценить психологический статус родителей. Тем, кто находится в состоянии депрессии, отчаяния и разочарования, привести данные о благоприятных прогнозах АД в педиатрии. Другим, кто не уделяет должного внимания вопросам лечения и ухода при АД, объяснить всю сложность и серьезность проблемы.
Прежде магию путали с медициной; ныне медицину путают с магией.
Томас Сас
Второй вопрос, который неминуемо следует за первым: «Можно ли лечить ребенка без применения медикаментов - альтернативными методами?» Большинство родителей обычно без энтузиазма встречают назначения препаратов, особенно на длительный период времени, а чтение инструкций по их применению еще более укрепляет их в негативном отношении к лекарственной терапии. В качестве альтернативной для лечения АД чаще всего предлагается гомеопатия или китайская фитотерапия.
На сегодня, несмотря на то, что гомеопатия существует уже более 200 лет, не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования по изучению ее эффективности и безопасности, то есть в соответствии с принципами доказательной медицины ее применение при АД не обосновано.
Среди обывателей распространено мнение о большей безопасности китайской фитотерапии в сравнении с фармацевтическими лекарственными средствами, что и создает высокую приверженность этому методу лечения. Но данное убеждение не имеет никаких оснований! Во многих растениях содержатся достаточно активные и токсические вещества. И если об эффективности китайской терапии можно дискутировать - в литературе имеются научные роботы по данной проблеме, в том числе и одно рандомизированное контролируемое исследование, выполненное в 1992 году M. P. Sheehan,то возможность побочных эффектов при проведении терапии китайскими фитопрепаратами не вызывает сомнений.
Заслуживает внимание описание клинического случая(L. Perharic-Walton, 1992) - развитие у 28-летней женщины двух эпизодов гепатита, осложнившихся острой печеночной недостаточностью и закончившихся летально, несмотря на пересадку печени. Женщина получала лечение по поводу АД препаратами китайской медицины, содержащими два растительных компонента - Dictamnus dasycarpusи Paeonia.Именно с этими компонентами связывает развитие гепатита еще у двух женщин, получавших китайскую фитотерапию, и другой исследователь - J.A. Kane, 1995. В данном наблюдении отмечен благоприятный исход - обе пациентки выздоровели.
В литературе описаны 6 случаев гепатотоксичности (L.Perharic, 1995), один - кардиомиопатии (J. E. Ferguson, 1997) и два - почечной недостаточности (G. M. Lord, 1999), ассоциированных с китайской терапией при лечении АД. В 1999 году была выделена aristolochic acidиз Aristolochia manshuriensis (другое название - Mutong), которая явилась причиной почечной недостаточности у двух женщин, получавших длительное лечение по поводу АД. Данное вещество - часто используемый ингредиент в китайской фитотерапии - он содержится также вAkebiaи Clematis. После публикации данных клинических наблюдений в Великобритании были запрещены препараты, содержащиеAristolochia.
Общепризнано наличие большого количества фальсификаций в препаратах китайской терапии. J. R. Hughes (1994) сообщает, что при исследовании кремов китайской медицины, которые принимались двумя детьми с положительным клиническим эффектом, в одном был обнаружен дексаметазон, а в другом - сильный топический глюкокортикостероид (ТГКС). При исследовании 11 китайских фитокремов, которые применялись у детей, поступивших в детское отделение, в 8 выявлено содержание дексаметазона в дозе от 64 до 1500 мг/г (в среднем 456 мг/г), причем все эти кремы были рекомендованы для нанесения и на чувствительные участки кожи и не содержали информацию о наличии гормонов.
В исследовании H. M. Ramsay (2003) был изучен химический состав 24 фитокремов (7 - с наклейкой, 17 - без обозначений), взятых у 19 детей в возрасте 0,69-7,98 лет, которые поступили в детскую дерматологическую клинику Бирмингема. Кремы были получены из Индии, Китая, Пакистана, Танзании и в том числе через фитоклиники, расположенные в Великобритании. В 7 кремах с наклейкой и в 13 из 17 кремов без названия содержались кортикостероиды. Во всех случаях пациенты не были предупреждены о содержании гормонов в препаратах.
Случаи фальсификации настолько распространены, что Агентство по контролю качества медицинской продукции Великобритании (MHRA - Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) в 2002 году сделало заявление о наличии проблемы фальсификации китайских фитокремов. В январе 2005 года MHRA сообщило, что с 2002 года изучено 17 случаев, вызвавших подозрение в нелегальном применении кортикостероидов, и в 7 из них было подтверждено использование гормонов. И это в старой доброй Англии! Боюсь, что в нашей стране подобных фальсификаций будет в несколько раз больше.
Таким образом, безопасность китайской медицины - это миф, который должен быть развенчан!
Тяжело искать черную кошку в черной комнате, особенно если ее там нет.
Конфуций
Распространенная ошибка при ведении больного с АД - попытка найти один или несколько причинных факторов (триггеров), при устранении которых ребенок будет здоров. Подобное убеждение понятно с точки зрения житейской логики, поскольку и в природных явлениях, и в развитии некоторых заболеваний (инфекций) четко прослеживаются причинно-следственные связи, но применительно к АД причину обострений удается найти лишь у 30-40% больных. Возможен противоположный вариант, когда при обследовании выявляется аллергия на все («включая воздух и воду»), и доктор опять вынужден выбирать - что делать?
Практика показывает, что целесообразно ограничиться исследованием пищевой сенсибилизации (что имеет наибольшее значение для детей раннего возраста), так как можно дать конкретные рекомендации по диете. Изучение бытовой сенсибилизации у больного АД имеет скорее научное и теоретическое значение, чем практическое, так как создание гипоаллергенной среды рекомендуется всем пациентам, независимо от результатов анализов, как первичная профилактика бронхиальной астмы и аллергического ринита, а специфическая иммунотерапия при АД неэффективна. При обследовании больного не должны применяться реакции агглютинации лейкоцитов (РАЛ), торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), диагностика по Р.Фоллю, так как они неинформативны. Наиболее достоверными являются провокационные тесты (золотой стандарт), высокой информативностью обладают определение специфического IgЕ, кожные тесты (прик- и patch-) со стандартными аллергенами. На основании этого объема исследований можно дать определенные рекомендации. Будьте сами готовы (и подготовьте психологически пациента) к тому, что в большинстве случаев нам не удастся найти конкретные причины, провоцирующие обострения. Не надо родителям бесконечно отдавать деньги, а ребенку - кровь в попытке отыскать причину всех бед.
Антигистаминные препараты первого поколения убрать нельзя, использовать!
Б.М. Пухлик
Следующий сложный вопрос, стоящий перед педиатром при назначении лечения ребенку с АД - выбор антигистаминного препарата. Эти препараты назначаются всем больным с АД, но количество их на рынке столь велико, что порой трудно сориентироваться в этом разнообразии. Более того, с появлением антигистаминных препаратов второго поколения на практике отмечены две основные тенденции: одни врачи назначают исключительно препараты второго поколения, считая их более безопасными и эффективными; другие, по привычке, продолжают широко применять препараты первого поколения, считая, что «старый друг лучше новых двух».
При лечении обострений АД и выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать интенсивность зуда у больного. При выраженном зуде, нарушении сна, возбуждении пациента показаны антигистаминные препараты 1-го поколения, такие как Clemastine, Chloropyramine, Quifenadine, Dimetindene, Mebhydrolin. Основными преимуществами препаратов этой группы являются выраженные противозудные свойства, седативный эффект, быстрое начало действия и наличие инъекционных форм, что позволяет их использовать при тяжелом состоянии больного или при выраженных расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, эти препараты имеют многочисленные побочные действия, а именно:
- Неселективное и неполное связывание (30%) гистаминовых Н1-рецепторов.
- Блокада других типов рецепторов: холинорецепторов (клинически проявляется атропиноподобным эффектом -сухостью слизистых, нарушением зрения и мочеиспускания, дисфункцией желудочно-кишечного тракта -повышением или снижением аппетита, тошнотой, рвотой); серотониновых и допаминовых рецепторов (депрессии); альфа-адренорецепторов (кокаиноподобные эффекты).
- Нарушение ритма сердца, появление желудочковых тахикардий (веретенообразных или по типу «пируэта») вследствие хинидиноподобного действия на сердечную мышцу, нарушения транспорта К и удлинения рефрактерной фазы.
- Все препараты метаболизируются системой цитохрома Р450 в печени, поэтому не всегда можно получить их ожидаемую эффективность (зависит от функции печени), трудно проследить их метаболизм. Антигистаминные препараты 1-го поколения запрещается использовать с препаратами, которые также метаболизируются системой цитохрома Р450 (макролиды, фторхинолоны, противогрибковые имидазолы, антиаритмические препараты, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, минералокортикоиды, сок грейпфрута и другие).
- Назначаются в высоких терапевтических дозах, кратность применения составляет 2-3 раза в сутки, абсорбция зависит от приема пищи.
- На этапе транспорта препараты характеризуются высоким сродством с белками крови, что может усиливать токсичность сопутствующей терапии и, с другой стороны, возможно проявление токсичности на фоне гипопротеинемии -у больных с ожогами, при кахексии, голодании, в послеоперационном периоде, при нефротическом синдроме, циррозе печени, сердечной недостаточности, кровопотере.
- · Развитие привыкания (тахифилаксии) -необходимо чередовать препараты разных групп каждые 10-14 дней.
- · Не действуют на позднюю фазу аллергической реакции, следовательно, не имеют противовоспалительного (профилактического) эффекта.
- · Воздействие на центральную нервную систему может проявляться нарушением координации, вялостью, головокружением, снижением способности концентрировать внимание.
С 1981 года появились антигистаминные препараты 2-го поколения (первым из них был терфенадин), которые не проникают через гематоэнцефалитический барьер - не вызывают седации, имеют большее сродство с гистаминовыми рецепторами, лишены антихолинергического эффекта, обладают противовоспалительным и противоаллергическим свойствами (воздействуют не только на раннюю, но и на позднюю стадии аллергической реакции), не вызывают тахифилаксии, характеризуются отсутствием взаимодействия с пищей, имеют быстрое начало и достаточную продолжительность действия, что позволяет принимать их 1 раз в сутки. Но большинство препаратов 2-го поколения также метаболизируются в печени системой цитохрома Р 450 и при повышении дозы могут вызывать седативный и кардиотоксический эффекты. Создание активных метаболитов препаратов 2-го поколения (1987 год- цетиризин - метаболит гидроксизина; 1996 год - фексофенадин - метаболит терфенадина; 2001 год - дезлоратадин - производное лоратадина; 2001 год левоцетиризин - левовращающий изомер цетиризина) позволили сделать лечение АД и других аллергических заболеваний более безопасным. Таким образом, активные метаболиты антигистаминных препаратов второго поколения являются более безопасными и эффективными. Именно этими препаратами - цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин и левоцетиризин - надо продолжать лечение АД в подостром периоде, в период ремиссии. Также они могут быть препаратами первого выбора при лечении обострения АД, сопровождающегося несильным зудом.
Мокрое - на мокрое, жирное - на сухое.
Основное правило наружной терапии дерматита
Определенные сложности испытывают педиатры при назначении наружной терапии, и это не удивительно, учитывая, что для изучения дерматологии в программе вузов отводится одна-две недели на 4-ом курсе. При проведении наружной терапии АД на педиатрическом участке редко применяются лекарственные средства «в прописях» - это остается прерогативой дерматологов и аллергологов, а назначаются чаще всего топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Анализ терапии АД у детей на догоспитальном этапе, который был проведен в 2008-2009 годах в Харьковском областном детском аллергоцентре при ОДКБ №1 (главврач - к.м.н. Е. Г. Колиушко, заведующая центром - Л. М. Адарюкова) показал, что некоторые педиатры назначают ТГКС IV класса активности (самые сильные) - клобетазола пропионата («Кловейт», «Дермовейт»).Эти препараты должны назначаться только после консультации дерматолога или аллерголога. Педиатр может назначать ТГКС I-III классов активности («Гидрокортизон», «Элоком», «Адвантан», «Локоид»). Определенные сложности испытывает педиатр при выборе формы выпуска препарата - лосьон, крем или мазь. Выбор формы зависит от клинико-морфологического варианта АД: при экссудативном показаны лосьоны, при эритематозно-сквамозном - кремы, а при лихеноидном варианте АД более эффективными будут мази. «Мокрое - на мокрое, жирное - на сухое» - это мнемоническое словосочетание позволит быстро сориентироваться в выборе лекарственной формы препарата. Различные клинико-морфологические варианты АД представлены на рис. 1-4.
Таким образом, лечение АД остается сложной медицинской, психологической и социальной проблемой, но хочется верить, что данные в статье рекомендации помогут повысить эффективность терапии у детей.
