Одним из частых разделов моей консультативной работы являются вопросы, касающиеся своевременности и адекватности полового развития ребенка, а так же вопросы величины половых органов. Очень многие детские эндокринологи склонны занимать в таких вопросах выжидательную позицию – «Давайте подождем…». Поскольку у меня есть уникальная возможность видеть не только детей с такими проблемами, но и наблюдать взрослых, перенесших подобные клинические ситуации, я постараюсь простым языком рассказать вам о возможных угрозах здоровью и путях их решения.
Прежде всего, немного о норме. Одной из основных желез эндокринной секреции, определяющей рост и формирование органов репродуктивной системы, является гипофиз. Эта железа находится в головном мозге. Нас прежде всего интересуют два вырабатывающихся там гормона – ЛГ и ФСГ. Они так и называются – гонадотропные, т.е. действующие на гонады (яички). В ответ на действие этих гормонов у мальчика происходит рост и развитие яичек, которые в свою очередь вырабатывают тестостерон. Кроме названных органов и гормонов существует достаточно большое количество и других гормонов, так или иначе влияющих на эти процессы. На некоторых из них я остановлюсь в процессе изложения материала.
Сразу после рождения мальчика уровень гонадотропных гормонов в плазме крови достаточно высок. Эта ситуация во многом связана с поступлением в его организм материнских гормонов. В какой-то мере, гормоны попадают ребенку в организм так же и с материнским молоком (это ещё одна из причин необходимости грудного вскармливания!). Опущение яичек на первом году жизни ребенка происходит именно на этом фоне, внутриутробно не хватило гормонов для «переезда», поэтому в большинстве случаев первый год является «выжидательным» с позиции крипторхизма. По мере взросления концентрация гонадотропных гормонов падает и достигает первого минимума примерно к 3-м годам. В возрасте (в среднем) 6-7 лет происходит адренархе – активизация коры надпочечников. Это ещё одна железа эндокринной секреции, в том числе в ней вырабатываются и стероиды – вещества аналогичные по структуре половым гормонам, вырабатывающимся в половых железах. На этот же период приходиться второй, незначительный по высоте пик гонадотропных гормонов.По всей вероятности именно этот физиологический этап лежит в основе механизма открытия крайней плоти, под действием вырабатывающихся стероидов кожа препуция теряет ригидность, становиться растяжимой, кольцо крайней плоти расширяется и позволяет выводить головку наружу. В пользу этого факта говорят результаты консервативного лечения патологии крайней плоти стероидными препаратами у детей. Возможно адренархе так же является подготовительным этапом к препубертату. Именно с этого возраста мы начинаем отмечать интенсивный прирост яичек у детей, по данным УЗ-исследований.
В последующем отмечается постепенное снижение концентрации гонадотропных гормонов в плазме крови, достигающее абсолютного минимума за весь период жизни, примерно в 10 летнем возрасте. Это состояние «гормональной паузы», предшествует препубертату – началу полового созревания. Примерно с 11-ти летнего возраста начинается увеличение гонадотропных гормонов, достигающее интенсивного роста в период пубертата ( 13-15 лет). По окончании полового созревания уровень гонадотропных гормонов стабилизируется и остается достаточно постоянным до периода возрастной инволюции.
Концентрация гонадотропных гормонов на всех возрастных этапах жизни ребенка является очень важным прогностическим фактором, который коррелирует и с объемами гонад и простаты, и с размерами полового члена. В начале статьи я говорил о частой выжидательной позиции детских эндокринологов. Я не согласен с пассивной тактикой и я объясню почему. Принципиальное отличие мужской половой системы от женской состоит в том, что у девочки яйцеклетки заложены изначально в определенном количестве (с запасом хватающим на всю жизнь). У мальчиков изначально сперматозоидов в яичке нет, для того что бы гонада была способна начать производство спермиев, она должна достигнуть определенного объема. Считается, что начальные проявления сперматогенеза прослеживаются в яичке подростка объемом от 4-4,5 мл. Рост яичка, так же как и рост полового члена, происходит до окончания пубертата. После этого уже рост не происходит. Если пубертат задерживается, а в этом случае фактически задерживается рост органов репродуктивной системы, всегда существует риск «опоздать» с ростом яичек. Они просто могут не успеть дорасти до необходимого объема. У многих взрослых мужчин, обращающихся ко мне с проблемами бесплодия, на фоне патологических изменений спермограмм, я часто нахожу недостаточность объема гонад. Объем яичек достаточно высоко коррелирует с патологическими изменениями в спермограмме и существуют конкретные цифры, позволяющие такие риски просчитывать. У таких пациентов на фоне недостаточности выработки андрогенов в семенных железах (чем меньше яичко, тем меньше оно сможет выработать тестостерона), начинает расти концентрация ФСГ (организм пытается повышением концентрации получить больший ответ от гонады). Уровень ФСГ в данном случае так же является диагностическим критерием, но уже наоборот, чем он больше, тем хуже. Существуют целые диагностические алгоритмы, позволяющие по уровню различных гормонов и данных дополнительных исследований оценивать риски бесплодия, прогнозировать их коррекцию и назначать патогенетическое лечение, обо всем этом я подробно писал в своей электронной книге .
Продолжение следует…