НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И МЕХАНИЗМЫ ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Все женщины знают о наличии внутренних половых органов: матки и придатков. Однако мало кто реально может представить себе, как же на самом деле выглядят внутренние половые органы. Ниже представлены лапароскопические фотографии нормальной анатомии внутренних половых органов.

Рисунок 1. Нормальное строение внутренних половых органов при лапароскопии. Матка и придатки без особенностей, спаечного процесса в малом тазу нет.

К внутренним половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка и влагалище.

К наружным половым органам относятся лобок, малые и большие половые губы и клитор. Все половые органы достигают полного развития с наступлением половой зрелости, когда устанавливается их циклическая деятельность, контролируемая гормональными и нервными механизмами.

На следующем рисунке Вам представлено схематическое изображение внутренних половых органов:

Рисунок 2. Схематическое изображение внутренних
половых органов.

Яичник выполняет 2 основные функции в организме женщины:

во-первых, генеративную, то есть в нем образуются половые клетки (яйцеклетки), которые участвуют в размножении и

эндокринную, то есть в нем вырабатываются половые гормоны, как мужские, так и женские.

Яичник состоит из фолликулов. Раз в месяц, в норме один из фолликулов под влиянием определенных гормонов начинает созревать, достигает к середине менструального цикла максимального размера (около 20 мм), и в среднем на 13-14 день при 28-дневном менструальном цикле так называемый доминантный фолликул разрывается с выбросом из него яйцеклетки, которая затем попадает в маточную трубу. Выход яйцеклетки из доминантного фолликула называется "овуляцией".

На месте разорвавшегося фолликула, стенки которого спадаются, образуется сгусток крови, который потом замещается соединительной тканью и "рассасывается".

Это образование в яичнике на месте разорвавшегося фолликула называется "желтое тело". Косвенно, по его наличию при ультразвуковом исследовании можно судить о наличии или отсутствии овуляции.

Механизмы овуляции:

Причины, по которым происходит отбор и развитие доминантного фолликула из огромного числа примордиальных фолликулов, еще не уточнены. В течение первой фазы цикла происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости, в которой также резко увеличивается содержание эстрадиола и ФСГ (фолликлостимулирующего гормона). Подъем уровня эстрадиола стимулирует выброс ЛГ (лютеотропного гормона).

Сам процесс овуляции представляет собой разрыв мембраны доминантного фолликула и кровотечение из разрушенных капилляров. Иногда этот процесс сопровождается дискомфортом внизу живота или болями (например, боли во время овуляции являются одним из характерных признаком эндометриоза). Изменения в стенке фолликула, обеспечивающие ее истончение или разрыв, определяются специальными ферментами (коллагеназа). После выброса яйцеклетки в полость фолликула начинают врастать формирующиеся капилляры, место начинает замещаться жировой тканью (т.е. клетки, которые были в фолликуле (гранулезные клетки) замещаются жировыми).

Полноценное желтое тело формируется только тогда, когда в доминантном фолликуле есть нужное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов к ЛГ. Увеличение в размерах желтого тела после овуляции происходит в основном за счет увеличения размеров гранулезных клеток. Желтое тело у человека вырабатывает прогестерон, эстрадиол и андрогены, т.е. мужские половые гормоны.

Механизмы «рассасывания» желтого тела перед менструацией до настоящего времени неизвестны.

Менструальный цикл женщины условно подразделен на 2 фазы. Первым днем цикла считается первый день менструации.

1-я фаза длится от первого дня менструального цикла до овуляции, в среднем, ее продолжительность составляет 10-14 дней.

2-я фаза начинается после овуляции и длится до наступления менструации и является "царством" желтого тела. В этот период организм женщины готовится к возможной беременности.


Матка представляет собой полый орган с толстой мышечной стенкой, в которой происходит развитие плода.

Стенка тела матки состоит из 3 слоев:

1. Эндометрий - слизистая оболочка полости матки, которая подвергается изменениям в течение одного менструального цикла. Каждый цикл завершается удалением части эндометрия, что
сопровождается выделением крови (менструация);

2. Миометрий - самая толстая мышечная оболочка стенки матки;

3. Периметрий - серозная оболочка матки.


Маточная труба - трубчатый орган, который выполняет ряд функций:

1. Захватывает яйцеклетку, выделяющуюся из яичника при овуляции;

2. Осуществляет ее перенос в направлении матки;

3. Создает условия для транспорта спермиев в направлении от матки;

4. Обеспечивает среду, необходимую для оплодотворения и начального развития эмбриона;

5. Осуществляет транспорт эмбриона в матку;

6. В маточной трубе яйцеклетка может "встретиться" со сперматозоидом, и в этом случае происходит оплодотворение.

Ниже схематически представлен мехнизм нормального оплодотворения:

Рисунок 3. Оплодотворенная яйцеклетка в течение 4-5 дней продвигается по трубе в полость матки, где, затем прикрепляется в уже подготовленный утолщенный эндометрий (слизистая оболочка полости матки).


При нарушении проходимости маточных труб, при спаечном процессе в малом тазу или эндометриозе, оплодотворенная яйцеклетка может не закончить свой транспорт в полость матки и прикрепиться в различных отделах маточной трубы. В таком случае возникает патология, называемая внематочная беременность

Фолликулы

Оказывается фоллики могут и не овулировать, но при этом образовывается желтое тело и по БТ видна 2-я фаза. Лютеинизация неовулировавшего фолликула предполагает наличие фолликула,который бы не овулировал,а лютеинизировал.

Ненадолго остановлюсь на физиологической норме,чтобы уточнить некоторые терминологические моменты:
1)в норме,в каждом из яичников определяются несколько антральных фолликулов.Это мелкие,3-5 мм,фолликулы,некоторые из которых пройдут полный цикл созревания до преовуляторных фолликулов и овулируют. Остальные не будут увеличиваться,а подвергнутся обратному развитию;
2)день на десятый менструального цикла можно точно определиться,присутствуют ли в яичниках развивающиеся фолликулы. Развивающиеся фолликулы имеют диаметр от 10 мм. Развивающийся фолликул может быть один или их может быть несколько. Если их несколько,среди них выделяют доминирующий фолликул (самый крупный). Доминирующий фолликул дорастает до размеров преовуляторного,остальные фолликулы подвергаются обратному развитию;
3)на 13-й день цикла в одном из яичников определяется преовуляторный фолликул. Он имеет размеры 20-24 мм - размеры,при которых фолликул овулирует;
4)на 14-й день цикла (при наиболее типичном развитии событий) происходит овуляция - фолликул лопается,его покидает яйцеклетка.

Теперь немного о нарушениях,выявляемых в процессе мониторинга созревания фолликула:
1)если преовуляторный фолликул,диаметром 20-24 мм,на 14-й день менструального цикла не овулировал,далее возможны 4 варианта развития событий.
а)овуляция происходит,но позже (день на 17-й). Это является вариантом нормы. При этом фолликул несколько дней,после 14-го дня, сохраняется,а потом овулирует.
б)персистенция фолликула. фолликул сохраняется на протяжении всей второй половины (но не второй фазы) цикла; может сохраняться и после менструации. Размер персистирующего фолликула при этом не увеличивается и не уменьшается;
в)формирование фолликулярной кисты. При этом размер неовулировавшего фолликула прогрессивно увеличивается,достигает диаметра 30 мм и более (30-70 мм);
г)лютеинизация неовулировавшего фолликула. При этом происходит обратное развитие фолликула,прогрессивное уменьшение его в диаметре. Образующееяся в процессе лютеинизации жёлтое тело,вырабатывая прогестерон, создаёт гормональный фон второй фазы цикла.
Т.е. лютеинизация неовулировавшего фолликула возможна,это один из вариантов,но об этом можно говорить при наличии неовулировавшего преовуляторного фолликула (или доминирующего фолликула - если его инволюция начинается ещё до достижения им размеров преовуляторного).
Если же развивающихся фолликулов в яичниках нет,такой вариант нарушения следует называть отсутствием развивающихся фолликулов,а не лютеинизацией неовулировавшего фолликула.

И ещё немного о методах исследования. Измерение ректальной температуры является ценным методом,поскольку овуляция,как правило,сопровождается небольшим повышением ректальной температуры. Однако,ректальная температура позволяет судить о развитии фолликулов косвено,а УЗИ позволяет проследить этот процесс в деталях,поэтому приоритет в этой ситуации,безусловно,за УЗИ.
Удачи!