Бесплодие неясного генеза

Необъяснимое бесплодие, иначе именуемое идиопатическим, или бесплодием неясного генеза, означает, что после всестороннего обследования мужчины и женщины причина бесплодия так и не была найдена. Этот диагноз ставится методом исключения - то есть только после того, как все необходимые обследования были проведены, и их результаты оказались в норме.

Диагноз «идиопатическое бесплодие» может быть поставлен только при наличии следующих условий:

1. у женщины:
   • регулярно происходит овуляция, подтвержденная тестами функциональной диагностики,
   • гормональный фон в норме,
   • маточные трубы свободно проходимы,
   • нет эндометриоза,
   • нет патологий матки,
   • посткоитальный тест положительный,
   • не имеется антиспермальных антител в сыворотке крови.
   Этот диагноз не может быть поставлен, если женщине не проводилась диагностическая лапароскопия, поскольку некоторые причины бесплодия, например эндометриоз, могут быть диагностированы только во время операции.
2. у мужчины:
   • показатели спермограммы в норме,
   • МАР-тест (анализ на наличие антиспермальных антител) отрицательный.
3. Половой акт происходит достаточно часто, особенно в период овуляции, и супруги пытаются зачать не менее года.

Пациентов с диагнозом «бесплодие неясного генеза» можно разделить на две группы. Первая группа не имеет никаких проблем с фертильностью, им просто «пока не повезло». У второй группы на самом деле имеется объективная причина бесплодия, но ее невозможно выявить современными диагностическими методами, или же она еще неизвестна ученым. Диагноз «необъяснимое бесплодие» - это признание несовершенства диагностических возможностей современной медицины. Еще 30-40 лет назад диагноз «идиопатическое бесплодие» ставили примерно половине супружеских пар. По мере развития диагностических методов это число неуклонно сокращалось, и сейчас оно составляет около 10%.

В действительности могут существовать сотни и даже тысячи возможных причин бесплодия, поскольку очень многие события должны произойти в идеальной последовательности, чтобы произошло зачатие, и родился ребенок. В упрощенном виде это выглядит так:

• Гормоны, стимулирующие развитие яйцеклетки, должны своевременно и в достаточном количестве вырабатываться в головном мозге;
• Яйцеклетка должна быть хорошего качества и не иметь генетических дефектов;
• Яйцеклетка должна созреть;
• Гипофиз должен выбросить достаточное количество гормона ЛГ для стимуляции окончательного созревания яйцеклетки;
• Фолликул должен лопнуть (совулировать);
• Яйцеклетка должна быть захвачена фаллопиевой трубой;
• Сперматозоид должен выжить во время своего путешествия по влагалищу, проникнуть в цервикальную слизь, достичь фаллопиевой трубы, пройти по трубе и встретиться с яйцеклеткой;
• Сперматозоид должен проникнуть через питающие яйцеклетку кумулюсные клетки, которые окружают ее плотным слоем, и связаться с оболочкой яйцеклетки (зоной пеллюцида);
• В сперматозоиде должен пройти ряд биохимических реакций, и его набор ДНК (23 хромосомы) должен проникнуть в яйцеклетку;
• Оплодотворенная яйцеклетка должна активироваться и начать делиться;
• Эмбрион должен продолжать деление и нормальное развитие;
• Через 4-5 дней труба должна доставить эмбрион в матку;
• Эмбрион должен превратиться в бластоцисту;
• Бластоциста должна разорвать оболочку (зону пеллюцида) и выйти из нее; этот процесс называется хэтчинг - "вылупление";
• Эндометрий матки должен быть полностью готов к имплантации бластоцисты;
• Бластоциста, вышедшая из своей оболочки, должна прикрепиться к эндометрию и имплантироваться в него;
• Должно произойти еще множество сложнейших событий во время раннего развития эмбриона, а затем и плода.

Если эта цепь окажется разорванной в любом из звеньев, это приведет к невозможности зачатия.

Приведенная выше модель предельно упрощена, но общий смысл, думаем, вам ясен. Буквально сотни молекулярных и биохимических событий и превращений должны своевременно произойти, чтобы наступила беременность. Стандартное обследование при бесплодии затрагивает эти механизмы очень поверхностно, стремясь выявить только самые грубые и очевидные патологии, такие как непроходимые маточные трубы, сниженное количество сперматозоидов, нерегулярная овуляция и т.д. Это обследование практически не затрагивает событий, происходящих на молекулярном уровне. Видимо, это дело будущего.

1. В чем же проблема, если все нормально?

Бесплодие окружено огромным количеством предположений, мифов, надежд и страхов. В качестве причин, так или иначе влияющих на плодовитость, называют практически бесконечный список факторов. Они включают почти все аспекты жизни, начиная от диеты, образа жизни и влияния окружающей среды, и заканчивая мыслями и психологическим состоянием. Наверное, не существует ни одного участка в теле женщины и мужчины, в их сознании, образе жизни и взаимоотношениях, который не подозревали бы как возможную причину бесплодия.

Большинство из этих предположений не подвергались тщательной проверке. Некоторые вещества или действия включают в список потенциальных «причин» бесплодия только потому, что они чаще встречаются у людей с бесплодием, чем у других людей. Однако и само бесплодие является довольно распространенным явлением, а это значит, что требуется очень большое количество наблюдений, чтобы установить возможную связь, потому что люди могут иметь много общего, помимо бесплодия, просто благодаря совпадению.

Диагноз необъяснимого бесплодия подразумевает, что что-то не в порядке с гаметами (яйцеклеткой и сперматозоидом), их взаимодействием между собой или их взаимодействием с репродуктивной системой женщины. Если говорить вкратце, в случае необъяснимого бесплодия мы можем предположить, что сперматозоиды, хотя и выглядят в микроскоп абсолютно нормально, не выполняют своей функции (оплодотворение). Мы не уверены в том, что оплодотворенная яйцеклетка (зигота, эмбрион) нормально делится и не имеет патологий. Мы не уверены, что оболочка яйцеклетки (зона пеллюцида) не является слишком толстой или плотной, не позволяя эмбриону разорвать ее и выйти наружу.

Необъяснимое бесплодие означает, что существует нарушение в процессе зачатия, которое мы не можем обнаружить, если не сделаем экстракорпоральное оплодотворение (получим яйцеклетки из яичника и увидим проблемы с оплодотворением, делением эмбриона и толщиной оболочки непосредственно в лаборатории). При этом и экстракорпоральное оплодотворение не всегда помогает определить причину бесплодия, хотя дает супругам возможность иметь ребенка с весьма высокой вероятностью.

2. Что можно сделать, чтобы помочь пациентам с необъяснимым бесплодием?

Большинство пациентов беспокоится, что, поскольку мы не можем найти причину бесплодия, мы не сможем помочь им забеременеть с помощью ЭКО. К счастью, на сегодняшний день это не так, потому что наши технологии в преодолении бесплодия значительно превосходят технологии в диагностике его причин. В конце концов, большинство бесплодных пар заинтересовано не столько в постановке диагноза, сколько в решении своей проблемы - рождении ребенка!

Для пациентов с необъяснимым бесплодием мы предлагаем один из пяти следующих вариантов, в зависимости от конкретной ситуации и пожеланий пациентов:

• стратегия ожидания (не предпринимать никакого лечения и продолжать попытки зачать естественным путем) - если позволяет возраст;
• внутриматочная инсеминация (ВМИ);
• стимуляция овуляции кломифен цитратом (самостоятельно или в сочетании с внутриматочной инсеминацией (КЦ/ВМИ);
• стимуляция гонадотропинами (препаратами ЧМГ или ФСГ) в сочетании с внутриматочной инсеминацией (ЧМГ/ФСГ/ВМИ);
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и микроманипуляции со сперматозоидами (ИКСИ), в сочетании с искусственным разрывом оболочки эмбриона в пробирке (вспомогательный хэтчинг).

Стратегия ожидания

Прежде чем начинать лечение, стоит проанализировать историю супружеских пар с необъяснимым бесплодием, не предпринимавших никаких попыток лечения. У супругов с необъяснимым бесплодием, пытающихся самостоятельно зачать на протяжении 5 лет, беременность наступает по разным данным в 30%-60% случаев. В связи с этим очень важно учитывать возраст женщины. Если супруги еще молоды, им стоит принять во внимание, что со временем они могут преодолеть бесплодие самостоятельно, не прибегая к лечению. Для женщины старше 35 лет это, скорее всего, неприемлемо, поскольку с каждым месяцем ее шансы забеременеть значительно снижаются. Кроме того, на вероятность наступления беременности влияет продолжительность бесплодия. Чем дольше продолжается бесплодие, тем меньше шансов на самостоятельную беременность. После пяти лет необъяснимого бесплодия вероятность зачать самостоятельно составляет не более 10%.

Стратегия ожидания приемлема для некоторых супружеских пар моложе 30 лет, но, как показывает практика, большинство супругов от нее отказываются. Вы должны помнить, что после 35 лет качество яйцеклеток у женщины постоянно ухудшается, количество генетических дефектов в них возрастает, поэтому нельзя терять время, если вам уже за 30.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ)

Введение спермы в полость матки применяется в качестве метода лечения бесплодия уже более 100 лет. ВМИ также используется как эмпирический метод лечения пар с необъяснимым бесплодием. Можно предположить, что вероятность наступления беременности увеличится, если ввести большое количество подвижных сперматозоидов в полость матки в нужное время. Хотя этот довод кажется вполне разумным, но, базируясь на обзоре литературы и на собственном опыте, можно утверждать, что ВМИ без стимуляции овуляции практически не увеличивает шансы на наступление беременности у пар с необъяснимым бесплодием. Эффективность ВМИ в этом случае приблизительно в 10 раз ниже эффективности ЭКО. Кломифен цитрат и ВМИ (КЦ/ВМИ)

Эмпирическое лечение препаратами кломифен цитрата (кломид, клостилбегит) основано на том предположении, что увеличение количества яйцеклеток, способных оплодотвориться в данном цикле, может повысить вероятность того, что хотя бы одна созревшая яйцеклетка приведет к наступлению нормальной беременности. Возможно, такое лечение случайным образом исправляет незначительные проблемы с овуляцией, низким процентом оплодотворения или плохим качеством яйцеклеток.

Большинство исследователей приходят к выводу, что для супружеских пар с необъяснимым бесплодием применение кломифен цитрата (самостоятельно или в сочетании с ВМИ) почти в два раза увеличивает вероятность наступления беременности в каждом лечебном цикле, хотя и эта терапия менее эффективна, чем ЭКО.

ЧМГ/ВМИ или ФСГ/ВМИ

Эмпирическая терапия инъекциями гонадотропинов в сочетании с ВМИ базируется на том же предположении, что и лечение КЦ/ВМИ. Гонадотропные препараты имеют гораздо более выраженное действие, чем кломифен цитрат, и почти в три раза увеличивают шансы на наступление беременности, но при этом приводят к высокой частоте многоплодных беременностей (двойни и большее количество плодов). В связи с этим данный метод лечения должен применяться с большой осторожностью. Более того, в США, с целью сокращения частоты многоплодных беременностей при ВМИ с гормональной стимуляцией, разработан стандарт, запрещающий проведение ВМИ при наличии более 3 фолликулов размером более 18 мм.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

ЭКО включает в себя:

• получение большого количества яйцеклеток из яичников женщины после их стимуляции инъекциями гонадотропинов,
• инкубирование яйцеклеток вместе со сперматозоидами,
• наблюдение за оплодотворением яйцеклеток и развитием эмбрионов в искусственных условиях,
• выбор лучших эмбрионов для переноса в полость матки,
• заморозка оставшихся жизнеспособных эмбрионов для будущего переноса размороженных эмбрионов в полость матки.

При экстракорпоральное оплодотворение возможно корректировать схему лечения и применять различные технологии, если в прошлых циклах ЭКО были проблемы с оплодотворением или есть основания их предполагать. В тех случаях, когда оплодотворение не происходит или происходит в небольшом проценте случаев, возможно с помощью микроинструментов ввести сперматозоид непосредственно в яйцеклетку (ИКСИ), таким образом, снимая вопрос об отсутствии оплодотворения в качестве причины бесплодия. В тех случаях, когда наружная оболочка яйцеклетки слишком толстая или плотная, в лаборатории проводятся специальные микрохирургические процедуры для преодоления этой патологии - вспомогательный хэтчинг. Если эмбрионы растут медленно, или останавливаются в развитии на каком-то этапе, это будет обнаружено в лаборатории, и будут предложены другие варианты дальнейшего лечения.

Анализируя мировую литературу по ЭКО в случаях необъяснимого бесплодия, можно сделать вывод, что ЭКО дает этим пациентам очень высокие шансы на достижение беременности (от 20% до 70% в зависимости от возраста женщины), в то же время, позволяя выявить конкретные клеточные и генетические патологии, приведшие к бесплодию у данной пары. Причина, по которой ЭКО является очень эффективным методом лечения для пациентов с необъяснимым бесплодием, заключается в том, что оно позволяет обойти многие барьеры на пути сперматозоида и яйцеклетки, которые существуют в организме человека, даже если невозможно поставить точный диагноз и назвать эти барьеры.