Полипы эндометрия.Книга:рукодство по эндокринной гинекологии
4.3. Полипы эндометрия
Определение понятия. Полипы эндометрия - это разрастания отдельных участков слизистой оболочки тела матки (вместе с подлежащей стромой). Термин «полип» существует в медицине давно. Впервые для описания таких разрастаний этот термин был применен в середине XVIII в. Однако уже в трудах Гиппократа можно встретить упоминание о полипах как причине бесплодия.
Частота. Приводимые в литературе данные о частоте обнаружения полипов эндометрия разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0,5 до 5,3%. Столь широкий диапазон обусловлен различиями в критериях отбора контингентов гинекологических больных для исследования, в том числе и по возрастным категориям. Трактовку результатов исследований затрудняет отсутствие адекватной для клинических целей классификации, а также проблемы терминологического характера. Полипы слизистой оболочки тела матки встречаются у женщин любого возраста, но наибольшая частота заболевания (около 85 %) приходится на репродуктивный возраст. Чаще всего они выявляются в возрасте от 35 до 50 лет [1, 38].
Классификация результатов многочисленных исследований дает основание рассматривать эту патологию как особую и неоднородную в пато- и морфогенетическом отношении группу. В литературе встречаются различные классификации полипов в зависимости от их морфоструктуры. Так, по результатам гистологического анализа идентифицируют полипы, в структуре которых преобладают элементы базального слоя эндометрия; полипы, исходящие из функционального слоя; полипы железисто-фиброзные и аденоматозные. Современная классификация эндометриальных полипов по морфо-структуре разделяет их на две группы: 1) полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия; для их железистого компонента характерны циклические превращения; 2) полипы, возникающие из базального слоя эндометрия. Последние могут иметь сходство с железистой или железисто-кистозной гиперплазией с наличием адено-матоза или без него [57]. Отдельно описаны особенности структуры полипов истмического отдела слизистой оболочки тела матки. Было выявлено, что железы полипов истмического отдела могут быть выстланы как эндометриальным, так и эндоцервикальным эпителием, а стенки сосудов богаты мышечной тканью [58], что дало основание Б. И. Железнову рассматривать их в качестве отдельной нозологической формы [38]. Мы считаем целесообразным классифицировать полипы на железистые, фиброзные, железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные. Кроме того, некоторые авторы выделяют в отдельные формы малигнизированные и ангиоматозные полипы.
Вопрос о малигнизации полипов эндометрия обсуждается в литературе уже длительное время. По мнению Б. И. Железнова [38], обычные полипы эндометрия не следует рассматривать как предрак слизистой оболочки тела матки в связи с исключительно редким превращением их в злокачественные образования и отсутствием морфологических критериев рака. По данным других исследователей, полипы эндометрия малигнизируются в 2-3 % случаев.
Согласно имеющимся данным, полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного возраста и обнаруживаются, как правило, на фоне нормально функционирующего эндометрия. Полипы данного вида отличаются от секреторной слизистой оболочки тела матки тем, что их железистые элементы не претерпевают циклических превращений и у основания или в ножке полипа имеется клубок толстостенных кровеносных сосудов и более плотной стромы.
Морфологическое описание.Железисто-фиброзные полипы характеризуются наличием желез различной длины неправильной формы. Просветы некоторых желез неравномерно расширены или кистозно растянуты (рис. 4.4). Расположение желез в различных направлениях неравномерно - это одна из отличительных морфологических особенностей ткани полипа слизистой оболочки тела матки. Железистый эпителий в полипах либо пролиферативный, либо нефункционирующий; в кистозно-расширенных железах эпителий уплощен. В поверхностных слоях строма полипа богаче клетками, ближе к основанию полипа, особенно в его ножке, - более плотная, часто фиброзная. Отличительной особенностью как железисто-фиброзных, так и других полипов является утолщение склерозированных стенок кровеносных сосудов, представленных в виде клубков в различных местах полипа [38].
В железистых полипах отмечается преобладание в отдельных участках железистого компонента над стромальным. Строма представлена рыхлой соединительной тканью, богата клетками и содержит клубки кровеносных сосудов в основании и ножке. Железы располагаются под углом друг к другу, в различных направлениях, длина их неодинакова. Железистый эпителий пролиферативного типа.
Фиброзные полипы богаты волокнистой соединительной тканью. Железы единичные и выстланы нефункционирую-щим эпителием. Сосуды немногочисленны, с утолщенными склерозированными стенками.
Железистые и фиброзные полипы встречаются лишь у небольшого числа женщин репродуктивного возраста; железисто-фиброзные полипы обнаруживаются и в постменопаузе, однако, по нашим наблюдениям, в 2 раза реже, чем в репродуктивном возрасте.
В полипах с очаговым аде-номатозом (рис. 4.5) наряду с морфологическими структурами, свойственными железисто-фиброзным полипам, в отдельных участках выявляется очаговая интенсивная пролиферация эпителия их желез со структурной перестройкой последнего. Железы имеют неправильные размеры и форму, преимущественно мелкие, с тенденцией к развитию (или наличием) в их просвете ложнососочковых выростов. Железистый эпителий характеризуется некоторым полиморфизмом клеток, нарушениями ядерно-цитоплазматических соотношений, наличием митозов, в том числе и патологических. Строма в очагах аденоматоза представлена узкими прослойками фиброзной ткани. Относительно редко в этих очагах встречается плоскоклеточная метаплазия. В ножке полипа толстостенные кровеносные сосуды расположены в виде клубков.
К редким видам полипов эндометрия относятся аденоматозные полипы (рис. 4.6). Они отличаются обилием диффузно распространенной железистой ткани и интенсивной пролиферацией эпителия.
Как отмечалось выше, злокачественное превращение полипов эндометрия, в том числе аденоматозных, и развитие в них железистого рака наблюдается редко. Морфологические признаки нарушений кровообращения и воспалительные явления могут обнаруживаться в полипах различного строения, но преимущественно в железисто-фиброзных полипах.
У женщин репродуктивного возраста при стабильном менструальном ритме преобладают полипы железисто-фиброзного строения [82].
Рис. 4.6. Фрагментаденоматозно-го полипа эндометрия, х 50
Этиология и патогенез. Для клинической практики представляют интерес пре-морбидный фон и факторы риска развития заболевания. Известно, что патологические изменения в нейрорецепторном аппарате матки, включая эндометрий, могут быть обусловлены как наследственными, так и приобретенными факторами. Изучение преморбидного фона позволяет выявить генетические, возрастные, нейроэндокринные, а также средовые факторы, способствующие возникновению заболевания и определяющие характер его течения. Обычно выделяют общие и локальные факторы, способствующие развитию патологического процесса во внутренних гениталиях. К числу патогенетических факторов, оказывающих общее повреждающее воздействие на организм женщины, следует отнести различного рода стрессы, экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринные нарушения; к локальным факторам - нарушение защитных барьеров половых органов, целости эпителиальных покровов и т.п.
В анамнезе больных с полипами эндометрии отмечается высокая степень наследственной отягощенности в отношении опухолевых заболеваний. По данным литературы, в анамнезе больных с гиперплазией и полипами эндометрия указания на опухоли половой системы у ближайших родственниц встречаются в 16,7 % наблюдений, на опухоли экстрагенитальной локализации - у каждой 4-й больной, при стойких гиперпластических процессах - в 2/3 наблюдений.
По нашим данным, параметры женского морфотипа этих больных свидетельствуют об отсутствии у них выраженных нарушений эндокринного гомеостаза в пубертатном периоде. У каждой 2-й больной возраст менархе соответствовал 12-13 годам, у каждой 3-й - 14-15, и лишь в каждом 5-м наблюдении (что практически соответствует популяционным нормам) возраст появления 1-й менструации находился вне указанных возрастных границ. Согласно полученным сведениям, правильный ритм менструации установился с менархе у 93% обследованных, причем продолжительность цикла в 80,4% наблюдений находилась в пределах 27-30 дней. Вместе с тем перед выявлением заболевания у каждой 5-й больной с железисто-фиброзными полипами продолжительность менструального кровотечения возросла до 7 дней и более; в таком же числе наблюдений менструации стали более обильными и болезненными. У женщин репродуктивного возраста функциональное состояние репродуктивной системы в большинстве случаев не нарушено, первичное бесплодие отмечено лишь у каждой 4-й пациентки. Однако в период, предшествующий развитию заболевания, у части женщин выявлялось вторичное бесплодие. В целом, по имеющимся в литературе данным, выраженные нарушения репродуктивной функции отягощают преморбидный фон менее чем у 50 % женщин с эндометриальными полипами железисто-фиброзного строения.
Результаты повседневных клинических наблюдений и данные литературы дают основание связать генез указанных нарушений репродуктивной функции, а также пато- и морфогенез железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста в основном с локальными повреждающими воздействиями на половые органы. По данным репродуктивного анамнеза этих больных, каждые 3-й роды сопровождались внутриматочными вмешательствами или были проведены с помощью кесарева сечения; каждая 2-я беременность завершена медицинским абортом, а каждая 5-я закончилась самопроизвольным выкидышем. В такой же степени осложнен и гинекологический анамнез данной категории больных. Так, каждая 3-я наблюдавшаяся нами пациентка подвергалась в прошлом диа-термокоагуляции шейки матки, 2/3 из общего их числа страдали в различные периоды жизни воспалительными заболеваниями гениталий, 42 % больных перенесли оперативные вмешательства на матке и придатках. На фоне перечисленных осложнений, как указывалось выше, вторичное бесплодие наступило у каждой 5-й больной, находившейся под наблюдением. При оценке состояния различных отделов репродуктивной системы ряд исследователей отмечали высокую частоту сочетания эндометриальных полипов с другими патологическими состояниями репродуктивной системы. В зависимости от использованных различными авторами критериев отбора и числа наблюдаемых пациенток полипы эндометрия в виде монозаболевания выявлялись в 25-50 % наблюдений. В остальных случаях их развитию сопутствует миома матки и/или внутренний эндометриоз, а нередко и хронические воспалительные заболевания придатков матки.
Проведенное нами изучение преморбидного фона при эндометриальных полипах (с учетом времени возможного воздействия повреждающих факторов) дает основание рассматривать патогенез заболевания в виде сложного многокомпонентного комплекса, наиболее важными звеньями которого являются воспалительные заболевания гениталий (59%), осложнения репродуктивного анамнеза (45,7%), оперативные вмешательства на внутренних гениталиях (41,7%) и наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями (41 %). Перечисленные особенности развития заболевания относятся преимущественно к больным с эндометриальными полипами железисто-фиброзного строения. При иной морфострукту-ре удельный вес отдельных факторов риска в преморбидном фоне колеблется в довольно широких пределах и в той или иной степени связан с функциональным состоянием репродуктивной системы. Последнее в свою очередь определяет тактику ведения пациенток после удаления полипов и способствует решению вопроса о целесообразности профилактического и/или лечебного воздействия гормональными препаратами.
В связи с изложенным тактика ведения больных с эндометриальными полипами должна основываться не только на выявлении особенностей морфоструктуры полипа как такового и данных исследования строения эндометрия и эндоцервикса, но и на особенностях функционального состояния репродуктивной системы женщины. Так, развитие железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста, в том числе с сохраненным менструальным циклом, в 3/4 наблюдений происходит при секреторных преобразованиях слизистой оболочки тела матки; пролиферативные изменения отмечаются в каждом 5-м наблюдении, железисто-ки-стозная гиперплазия - в 3-4 % случаев, атрофия - в 1,5 %, хронический эндометрит- в 0,7%, атипическая гиперплазия нерезкой формы - всего в 0,2 %. Вместе с тем у 10,5 % больных выявляются изменения в эндоцервиксе в виде плоскоклеточной метаплазии, у 6,7 % - полипы, у 1,7 % - различные виды очаговых гиперплазии, у 1,5 % - хроническое воспаление.
В анамнезе больных с полипами эндометрия нередки указания на длительное применение без должных оснований гормональных препаратов, что совпадает с точкой зрения Б. И. Железнова о возможной ятрогенной природе полипов [36]. Изменения эпителия в виде плоскоклеточной метаплазии, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут явиться основой для возникновения очаговой гиперплазии и/или дисплазии. Как известно, дисплазия эндоцер-викса рассматривается как морфологический предрак.
Решение вопроса о пато- и морфогенезе эндометриальных полипов и, соответственно, обоснование лечебного воздействия зависят в значительной мере от того, являются ли они гормонально-обусловленными. В последние годы была подробно изучена роль гормональных влияний в генезе различных форм гиперпластических процессов и опухолевых заболеваний матки, в том числе и применительно к патогенезу эндометриальных полипов. Было показано, что как по участию гормонального фактора в развитии патологического процесса, так и по морфоструктуре самих полипов популяция больных репродуктивного возраста представляет собой неоднородную группу. Для установления роли гормональных влияний были использованы различные подходы: изучение гормональных параметров менструального цикла, гистологические исследования соскобов эндометрия и анализ рецепторов гормонов.
В качестве иллюстрации можно привести полученные нами результаты изучения гормонального статуса 60 больных с железисто-фиброзными полипами, выявленными в репродуктивном возрасте, при сохраненном менструальном цикле. Уровень гонадотропных и половых гормонов в плазме периферической крови обследованных больных в менструальном цикле не отличался от соответствующих нормативных параметров практически здоровых женщин. У значительного числа обследованных развитие полипов эндометрия происходило на фоне двухфазного цикла и адекватной секреторной трансформации эндометрия. Однако у всего контингента больных отмечено укорочение гипертермической фазы кривой базальной температуры тела. Лишь в единичных случаях наблюдались ановуля-торные менструальные циклы. У 7 больных выявлен менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы.
При сопоставлении данных гормональных исследований с тестами функциональной диагностики яичников, а также с гисто-структурой эндометрия в 50 из 60 случаев наблюдалось полное соответствие полученных результатов, т.е. полипы были выявлены на фоне полноценного овуляторного менструального цикла. В двух наблюдениях имел место дефицит Э2 в лютеиновой фазе менструального цикла при нормальном уровне прогестерона. Согласно данным литературы, при сочетанной патологии эндометрия, т.е. при одновременном обнаружении полипов и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, содержание ЛГ и ФСГ в плазме периферической крови повышено со сдвигом отношения между этими гормонами в сторону ФСГ. Подобные сдвиги более отчетливо выражены у женщин старшей возрастной группы. Вопрос о гормональной зависимости эндометриальных полипов прямо связан с характеристикой их рецепторного статуса. При сравнительном анализе в 30 % исследованных образцов ткани полипов не было обнаружено рецепторов Э2 и прогестерона, в то время как в неизмененной ткани эндометрия аналогичная картина имела место только в 1 случае [25, 129].
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для некоторых видов полипов характерна склонность к рецидивированию. Согласно нашим наблюдениям, у 84 женщин из 94 обследованных железисто-фиброзные полипы были выявлены повторно. При этом, как и при первичном выявлении, повторное развитие полипов эндометрия происходило на фоне секреторной трансформации эндометрия. Полипы эндоцервикса и плоскоклеточная метаплазия последних обнаруживались в этих случаях чаще.
Сравнение особенностей гормонального статуса и состояния эстроген- и прогестерон-рецепторного аппарата эндометрия с результатами гистологических исследований у пациенток с различными формами стойкого гиперпластического процесса, проведенное Е. М. Вихляевой и соавт. [82], позволило выявить четкие законномерности. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отклонения в гормональном статусе были обнаружены практически у всех пациенток, в то время как развитие полипа эндометрия происходило в 78 % случаев на фоне полноценного менструального цикла. Несмотря на отсутствие изменений гормонального статуса пациенток, развитие полипов эндометрия у них происходило на фоне измененной концентрации ЭР и ПР в патологической ткани. При железисто-кистозной гиперплазии, характеризующейся нарушениями гормонального статуса, состояние рецепторного аппарата не отличалось от такового у практически здоровых женщин.
Результаты описанных исследований расширили представления о патогенезе стойких доброкачественных гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки, позволив в определенной степени ответить на дискуссионный до настоящего времени вопрос об их гормональной обусловленности. Можно предположить, что полипы эндометрия обладают определенной автономностью и развитие их, как правило, не зависит от уровня секреции яичниками половых гормонов, в отличие от железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, которая относится к числу гормонально-обусловленных состояний. В соответствии с полученными результатами следует признать неоправданными попытки распространять обобщенные клинико-лабораторные данные на весь контингент больных с доброкачественной патологией эндометрия, как до сих пор это делают отдельные исследователи.
Выявленные закономерности можно использовать и для обоснования рациональных путей дифференцированного лечебного воздействия. Выявление полипов эндометрия, особенно при склонности их к рецидивированию, служит показанием к преимущественно локальным воздействиям, направленным на восстановление рецепторного аппарата слизистой оболочки тела матки. Подобный эффект, согласно нашим данным, можно получить (наряду с использованием других факторов) путем криовоздействия [219], в то время как развитие их на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с нарушениями эстроген-рецепторного аппарата служит показанием к применению препаратов антиэстро-генного действия.
Немаловажную роль в генезе гиперпластических процессов эндометрия играют нейроэндокринно-обменные нарушения, обусловленные сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
Многие исследователи отмечали высокую частоту выявления полипов эндометрия у лиц, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, в том числе нарушениями жирового, углеводного обмена, гипертонической болезнью. Так, например, среди больных с эндо-метриальными полипами нарушения жирового обмена отмечены в 31,6-69,6% наблюдений, углеводного - в 6,5-58,4%; гипертонической болезнью страдают 28,8-62,0% пациенток. По наблюдению ряда исследователей, своевременная коррекция метаболических нарушений способна предотвратить развитие патологической пролиферации слизистой оболочки тела матки, что в свою очередь косвенно свидетельствует о патогенетической взаимосвязанности этих явлений.
Заслуживает внимания попытка выделения двух вариантов развития заболевания при полипах эндометрия аналогично двум патогенетическим вариантам рака эндометрия. При первом варианте в слизистой оболочке матки обнаруживаются диффузные пролифера-тивные изменения, у больных отмечается высокая частота эндокрин-но-метаболических нарушений. При втором варианте заболевания в эндометрии преобладают очаговые пролиферативные изменения, общие эндокринно-метаболические нарушения либо слабо выражены, либо вовсе отсутствуют. Большинство больных с полипами эндометрия следует отнести ко 2-му патогенетическому варианту. Именно у этих больных гормональное лечение менее эффективно из-за сниженной чувствительности ткани полипов к гормонам.
У больных репродуктивного возраста с железисто-фиброзными полипами обменно-эндокринные нарушения существенной роли в генезе заболевания не играют [36]. Из 400 обследованных нами больных ожирением страдали лишь 7,2%, гипертонической болезнью - 2%; классической триады факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено ни в одном наблюдении, что, по-видимому, было связано с относительно молодым возрастом обследованных. Вместе с тем путем факторного анализа у каждой 3-й пациентки выявлено наличие в анамнезе 4-5, а у каждой 4-й - 6-8 иных факторов риска развития заболевания, среди которых, как указывалось выше, решающую роль играют повреждающие воздействия локального характера, способные повлиять на состояние рецепторных белков слизистой оболочки тела матки.
Дополнительным аргументом в пользу относительной автономности железисто-фиброзных полипов эндометрия может служить тот факт, что «профилактическое» назначение гормонов большинству больных, обследованных нами в отдаленные сроки, не предотвращало рецидивирования полипов (при первичном удалении полипов тщательно соблюдались условия гистероскопического контроля). При рецидивировании первоначальная структура полипов, как правило, сохраняется, и рецидивы чаще возникают в 1-й год после удаления полипов [1].
Клиника. Первые клинические проявления заболевания больные обычно связывают с перенесенными в прошлом внутриматоч-ными манипуляциями или другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, либо со связанными с ними осложнениями, чаще воспалительного характера. У больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (как единственной патологией гениталий) основным симптомом заболевания в каждом 3-м наблюдении были перименструальные кровянистые выделения из половых путей, в каждом 4-м - обильные и длительные менструации. Нередко больные жалуются на болевые ощущения различной локализации и степени выраженности, чаще - в низу живота. Ациклические кровотечения отмечены всего в 3 % наблюдений. У 6 % женщин развитие полипов происходило бессимптомно. Однако, как указывалось выше, у части больных на протяжении довольно длительного времени до выявления заболевания имели место нарушения репродуктивной функции и обильные длительные менструации. Эндометриальные полипы нередко сочетаются с другой патологией матки - миомой и/или начальными стадиями внутреннего эндометриоза; клиника заболевания при подобных сочетанных формах во многом идентична таковой при полипах в качестве монозаболевания. Исключение составляют болевой синдром, который у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия встречается в 2 раза чаще, и дисфункция яичников, при которой проявления заболевания приобретают соответствующие клинические оттенки.
Состояние системы иммунитета у больных с эндометриальны-ми полипами зависит от особенностей гистологического строения последних и клинического течения болезни. При первичном выявлении полипов у женщин репродуктивного возраста изменений в иммунном статусе, как правило, не отмечается, но они возникают при рецидивах заболевания, сочетании гиперпластических процессов эндо- и миометрия, а также у больных пери- и постменопау-зального возраста.
Диагноз полипов эндометрия основывается на комплексной оценке данных анамнеза, результатов общепринятых клинических и специальных анализов с обязательной верификацией посредством гистологического исследования. При неоднородности пато- и морфогенеза заболеваний и для диагноза, и для рационального лечения необходимо учитывать особенности преморбидного фона, общего и гинекологического анамнеза и состояние различных отделов репродуктивной системы. При подозрении на полипы эндометрия, кроме традиционного бимануального и кольпоскопического исследований, используют эхографию органов малого таза, геникографию, гистероскопию. Цикл обследования завершается раздельным диагностическим выскабливанием под гистероскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием соскобов слизистой оболочки канала шейки и тела матки.
Информативность методов исследования эндометрия различная. Так, проведение эхографии помогает в выявлении эндометриальных полипов еще на доклинической стадии заболевания. Определенные преимущества дает использование трансвагинального датчика. При эхографическом исследовании чаще визуализируются полипы средних и крупных размеров в виде гомогенных образований округлой или овальной формы с четкими контурами. Информативность эхо-графического выявления эндометриальных полипов находится в пределах 60-80 % и в значительной мере определяется целенаправленностью проводимого исследования. Мелкие полипы (0,3-0,7 см) при УЗ-сканировании выявляются довольно редко, особенно при развитии их на фоне гиперплазированной слизистой оболочки тела матки [29, 31].
Рентгенологически полипы слизистой оболочки тела матки характеризуются наличием дефектов наполнения различной формы и величины, чаще располагающихся в области дна у углов матки. У больных с полипами на фоне сопутствующих гинекологических заболеваний могут выявляться зазубренность контуров матки при гиперплазии эндометрия, дефекты наполнения, чашеобразно расширяющие полость матки при подслизистой миоме и т.д. Полное совпадение результатов ГСГ с данными гистологического исследования соскобов эндометрия отмечается примерно у 50 % больных с полипами эндометрия.
При гистероскопии, являющейся наиболее точным инструментальным методом исследования, полипы эндометрия (покрытые функциональным слоем, железистые и железисто-фиброзные) выглядят в виде образований размером от 0,5 до 3,0 см, округлой или вытянутой формы, с гладкой поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета, чаще располагающихся в области дна и углов матки, реже - в ее верхних и средних отделах. При расстройствах кровообращения на поверхности полипов, чаще крупных размеров, выявляются синюшно-багровые участки. Аденоматоз-ные полипы имеют при гистероскопии вид округлых образований тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Частота совпадений гистероскопических данных с результатами гистологического исследования соскобов слизистой оболочки тела матки составляет 86,4%.
В последние годы наряду с обзорной гистероскопией и гистероскопией с прицельной биопсией получила распространение контактная гистероскопия, которую можно выполнять даже при нахождении крови в полости матки. Основное преимущество гистероскопического метода - возможность удаления полипов эндометрия под визуальным контролем и проведение прицельной биопсии эндометрия. Метод микрогистероскопии сочетает возможность одновременного проведения кольпо-, гистеро- и микроскопии. Система оптического увеличения (до 150 раз) позволяет детально обследовать структуры слизистой оболочки тела матки, а также провести различного рода оперативные вмешательства, в частности лизис спаек, удалить полипы и т.д. Полипы слизистой оболочки тела матки на ножке размерами менее 1 см могут быть удалены электрохирургическим путем без применения анестезии.
Таким образом, используемые в настоящее время гистероскопические методы позволяют не только диагностировать, но и удалять полипы эндометрия под контролем за производимыми манипуляциями. Общепризнано, что наиболее точен эндоскопический метод и его следует применять как до, так и после удаления полипов с обязательным гистологическим исследованием всего соскоба слизистой оболочки тела матки. В постановке окончательного диагноза решающими оказываются гистологические данные. Исследования с помощью эхографии и рентгенологического метода целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла для одновременного выявления сопутствующих патологий эндо- и миометрия.
Лечение. Неоднородность пато- и морфогенеза эндометриаль-ных полипов у женщин репродуктивного возраста требует дифференцированного подхода к лечению. Общепризнано, что тактика ведения больных с полипами эндометрия должна быть в первую очередь направлена на наиболее полное хирургическое удаление полипов путем диагностического выскабливания с обязательным использованием гистероскопического контроля. Удаление фиброзных полипов эндометрия, как и маленьких подслизистых миом диаметром до 2-4 см, может быть успешно осуществлено под гистероскопическим контролем с использованием относительно простой техники. Для этого можно рекомендовать проводник специальной конструкции в форме штыка диаметром 7 мм, снабженного двумя каналами - для инсуффляции и для введения биопсийных щипцов (диаметром 3 мм). С помощью такой техники удаление полипов производится без последующей коагуляции [218].
Такое оперативное вмешательство показано при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов эндометрия у женщин с регулярным менструальным циклом и адекватной секреторной трансформацией эндометрия. Профилактическое назначение гормонов в указанных условиях не рекомендуется из-за определенной автономности патологического процесса. При первичном выявлении полипов другой морфоструктры, в том числе развивающихся на фоне дисфункции яичников, показано назначение гормональных препаратов (гестагены, комбинированные эстроген-гестаген-ные соединения) в течение 6 лечебных циклов. При рецидивах заболевания показано локальное прицельное криовоздействие. Назначение гестагенных препаратов - производных норстероидного ряда (норколут, прималют-нор) - в циклическом режиме (по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла) рекомендуется в дополнение к указанным мероприятиям в тех случаях, когда эндометри-альные полипы сочетаются с начальными стадиями развития миомы и/или внутренним эндометриозом матки, а также с нарушениями менструального цикла. Гормональные препараты применяют на протяжении 6-9 мес. в течение каждого из 2-3 последующих календарных лет.
Остановимся на результатах лечебного воздействия у 135 больных с железисто-фиброзными полипами. Исследование подтвердило высокую склонность железисто-фиброзных полипов к рецидиви-рованию: оно отмечено в каждом 3-м наблюдении (у 39 из 135 больных). После профилактического применения гормонов рецидивы были выявлены в каждом 4-м наблюдении. Ни у одной из 17 женщин, подвергшихся криогормональному лечебному воздействию, спустя 2-6 лет не были отмечены рецидивы заболевания. На рис. 4.7 приведена картина эндометрия поздней секреторной фазы у женщины 39 лет после криогормонального воздействия, произведенного по поводу 3-кратного выявления рецидивов полипов эндометрия при сочетанном поражении эндо- и миометрия на протяжении 8 лет. У каждой 2-й пациентки, страдавшей бесплодием, после хирургического удаления полипа без дополнительной гормонотерапии восстанавливалась генеративная функция, причем беременность чаще наступала в 1-й год после лечения.
Рассмотренные материалы указывают на необходимость прицельного наблюдения за больными с эндометриальными полипами после лечения.
Прогноз заболевания в значительной мере определяется качеством первоначального обследования и лечения. При выявлении полипа нужно оценить состояние всех отделов репродуктивной системы и провести тщательный гистероскопический контроль за хирургическим его удалением; не менее важна патогенетическая направленность последующего лечения, его соответствие особенностям состояния репродуктивной системы. К числу мер профилактики следует отнести предупреждение и ограничение повреждающих и травматических локальных воздействий на матку, в том числе связанных с процессом гестации