Поддержим беременность прогестероном. Что именно мы поддерживаем?
Мне давно хотелось написать о прогестероновой «поддержке» беременности. И не с позиции «за» или «против» препаратов, а намного глубже — с позиции самой физиологии женского цикла. Потому что словосочетание «поддержать беременность прогестероном» звучит настолько привычно и логично, что мы почти перестали задаваться вопросом: а что именно в этот момент происходит в организме женщины и действительно ли недостаток прогестерона является причиной того, что беременность развивается не так, как ожидается, а ХГЧ растёт «плохо»?
Особенно остро этот вопрос возникает после предыдущих потерь. Женщина снова беременеет, разумеется, начинает сдавать ХГЧ, следит за каждой цифрой, сравнивает её с предыдущей, и если рост оказывается «не по графику», почти неизбежно возникает мысль: может быть, в прошлый раз не хватило прогестерона? Может быть, если сейчас вовремя начать «поддержку», беременность удастся сохранить?
И это очень понятное желание — найти то самое звено, на которое ещё можно повлиять.
Но чтобы разобраться, действительно ли этим звеном является прогестерон, нужно вернуться немного назад. Не к положительному тесту на беременность и даже не к овуляции, а к тому, что происходило задолго до неё. Потому что жёлтое тело не возникает после овуляции из ниоткуда.
Буду объяснять просто, используя знакомые всем термины. В первой половине цикла в яичнике растут фолликулы. Но и здесь важно не начинать историю с первого дня менструации, словно именно тогда вдруг появился фолликул, которому предстоит овулировать. Его развитие — часть гораздо более длительного процесса фолликулогенеза, который начался задолго до этого конкретного цикла. Фолликул проходит последовательные стадии развития, прежде чем один из них сможет стать доминантным и дойти до овуляции.
Его дальнейшее развитие происходит в сложном взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников, ФСГ и ЛГ, эстрадиола и множества локальных факторов. По мере созревания клетки фолликула растут и меняются, производят эстрадиол, под воздействием которого развивается эндометрий. Про эндометрий, кстати, тоже следует написать отдельно, потому что и он живёт не в вакууме.
Затем гормональная система достигает точки, в которой происходит выброс ЛГ и овуляция.
Из созревшего фолликула выходит яйцеклетка. Именно эта яйцеклетка при встрече со сперматозоидом может быть оплодотворена и дать начало той самой беременности, которую через некоторое время мы будем пытаться «поддерживать».
Но история самого фолликула на этом тоже не заканчивается. После выхода яйцеклетки оставшиеся клетки этого же фолликула перестраиваются, лютеинизируются, и из них образуется жёлтое тело.
И вот здесь для меня находится одна из самых важных частей всей этой физиологии. Жёлтое тело появляется только после овуляции, но его история начинается гораздо раньше — с развития того самого фолликула, из которого оно впоследствии образуется. Поэтому, когда мы смотрим на работу жёлтого тела и вырабатываемый им прогестерон, мы смотрим не на совершенно новый процесс, внезапно начавшийся во второй половине цикла. Перед нами продолжение длительной истории фолликулогенеза, созревания конкретного фолликула и овуляции.
Причём из этого же фолликула вышла и яйцеклетка, которая могла быть оплодотворена. То есть после овуляции перед нами как будто расходятся две линии одной предшествующей истории: вышедшая яйцеклетка может стать началом новой беременности, а клетки оставшегося фолликула становятся жёлтым телом, которое вырабатывает прогестерон.
Поэтому жёлтое тело — это не новый самостоятельный орган, появившийся специально для беременности. И разделение цикла на отдельные коробочки — «здесь закончился фолликул», «здесь произошла овуляция», «а теперь начался прогестерон» — довольно условно. Это один непрерывный репродуктивный процесс, отдельные этапы которого мы называем разными словами, чтобы нам было удобнее их описывать.
Качество и характер лютеиновой фазы связаны с тем, что происходило ещё в фолликулярной фазе. ASRM обращает внимание на эту физиологическую непрерывность: эндометриальный ответ во второй фазе является результатом воздействия и фолликулярного эстрогена, и лютеиновых эстрогена и прогестерона, а их продукция, в свою очередь, зависит от развития фолликула, овуляции и последующей функции жёлтого тела. Описаны и ситуации, когда изменения гормональной динамики ещё в фолликулярной фазе сопровождаются впоследствии более низкими уровнями эстрадиола и прогестерона в лютеиновой.
Поэтому сама идея «в организме не хватает прогестерона — добавим прогестерон» уже оказывается несколько более сложной, чем кажется.
Но после наступления беременности происходит ещё одна чрезвычайно важная вещь.
Если зачатия и имплантации не произошло, жизнь жёлтого тела ограничена. Оно постепенно регрессирует, концентрация прогестерона и эстрогена падает, и начинается отторжение эндометрия.
Если же имплантация состоялась, клетки развивающейся беременности, из которых впоследствии формируется плацента, начинают вырабатывать ХГЧ. И именно этот сигнал позволяет жёлтому телу продолжать существовать и производить прогестерон, пока позднее эту функцию постепенно не возьмёт на себя плацента.
Получается очень интересная причинно-следственная цепочка:
развивающаяся беременность → ХГЧ → поддержание функции жёлтого тела → прогестерон.
И это принципиально отличается от того, как мы часто представляем себе раннюю беременность:
мало прогестерона → беременность плохо развивается → нужно дать прогестерон, чтобы она начала развиваться лучше.
Отсюда напрашивается вывод: если беременность самостоятельная, не ЭКО (там репродуктолог отслеживает и регулирует), то не нужно сдавать анализ на ХГЧ. Мы никак повлиять при естественной беременности на него не может, не знаем, сколько он должен быть, не знаем, нормальный эмбрион или дефектный и организм потому его отринет.
Нужно сделать тест (ну или несколько, убедиться, а не сравнивать полосочки или динамику - тест отвечает на вопрос да/нет), потом примерно посчитать по циклу 7 недель и там уже сходить на УЗИ, на хорошем оборудовании уже и эмбрион, и сердцебиение будут, и потом уже идти недель в 8 в ЖК на учёт.