Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – зоонозная природно-очаговая паразитарная болезнь, вызываемая простейшими, характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, глаз, скелетных мышц, миокарда и других органов и тканей и протекающая в виде бессимптомного носительства или острого инфекционного заболевания различной степени тяжести.

Распространенность токсоплазмоза в мире невероятно высока.

Выделяют две основные клинико-эпидемиологические формы: врожденный и приобретенный токсоплазмоз.

Этиология

Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasma gondii относится к типу Sporozoa Leuckart, 1879 (Споровики)

Класс: Coccidea Leuckart 1879

Подкласс: Coccidia Leuckart 1879

Отряд: Coccidea Leuckart 1879

Семейство: Sarcocestidae Poche, 1913

Подсемейство: Toxoplasmatinat Biocca, 1957

Биология

Toxoplasma gondii является облигатным внутриклеточным паразитом и существует в трех формах: тахизоит (эндозоит или трофозоит), брадизоит (цистозоит) и ооциста.

Тахизоит имеет размер 4-7 Х 2-4 мкм., напоминают по форме полумесяц с закругленным задним концом. Они образуются в результате размножения спорозоитов в эпителиальных клетках окончательных и промежуточных хозяев.

Брадизоит (4-7 Х 2-4 мкм.) имеют удлиненную форму, их ядра значительно смещены к заднему концу тела. Они находятся внутри клеток, образуя вокруг себя плотную оболочку. Эти образования, называемые цистами или псевдоцистами, имеют размеры 100 мкм и более. Это основная форма существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев.

Ооциста имеют округло-овальную форму, их размеры 9-11 Х 10-14 мкм. В каждой зрелой ооцисте содержится две спороцисты, размером 8,5 Х 6 мкм. В каждой спороцисте находится по 4 спорозоита размерами 8 Х 2 мкм. Ооцисты образуются в результате полового процесса, происходящего в эпителиальных клетках окончательных хозяев (семейство кошачьих).

Жизненный цикл токсоплазм включает стадии мерогонии, гаметогонии и спорогонии.

Мерогония происходит в организме как промежуточных, так и окончательных хозяев.

Промежуточные хозяева могут заражаться при проглатывании спорулированных ооцист или при поедании животных, зараженных токсоплазмами. При заглатывании спорулированных ооцист в верхних отделах кишечника из них выходят спорозоиты, которые внедряются в эпителиальные клетки. Внутри них они растут, делятся, образуя быстро размножающиеся тахизоиты. Наиболее часто скопления токсоплазм, включающие по 10-30 и более тахизоитов, образуются в клетках лимфатических узлов, печени и легких (макрофаги). Оболочкой вокруг них является мембрана паразитофорной вакуоли. Такие скопления паразитов одной генерации ранее часто назывались псевдоцистами.

В результате накопления паразитов клетка разрушается и освободившиеся при этом тахизоиты внедряются в соседние клетки, а также гематогенно и лимфогенно разносятся по различным органам.

По мере формирования иммунного ответа число токсоплазм, циркулирующих в крови, уменьшается. В дальнейшем они полностью исчезают из крови, проникая внутрь клеток, где тахизоиты трансформируются в медленно размножающиеся брадизоиты. Их скопления содержат до 10 тыс. паразитов и окружены плотной оболочкой. Эти внутриклеточные цисты могут достигать в размере до 200 мкм. Они локализуются преимущественно в головном мозге и скелетных мышцах. Формирование цист происходит через 9 дней после заражения.

Брадизоиты в цистах могут сохранять жизнеспособность в течение десятилетий. Однако иногда оболочки цист могут разрушаться. Освободившиеся при этом паразиты проникают в соседние интактные клетки или (при иммунодефицитных состояниях) гематогенно диссеминируют, вновь формируя тахизоиты.

Окончательные хозяева заражаются токсоплазмами при поедании тканей промежуточного хозяина, содержащих цисты токсоплазм, или в результате случайного заглатывания ооцист из внешней среды. В кишечнике оболочка цисты разрушается и брадизоиты внедряются в клетки эпителия, где размножаются посредством мерогонии. Образовавшиеся мерозоиты величиной 5-8 Х 1-2 мкм., при попадании в клетки организма трансформируются в тахизоиты и брадизоиты. Часть мерозоитов, внедряясь в энтероциты, дает начало мужским и женским половым клеткам (гамонтам), которые после их трансформации выходят их энтероцитов в просвет кишки. Мужские гамонты многократно делятся, образуя микрогаметы. Из женских гамонтов формируются макрогаметы. В результате слияния микро- и макрогаметы образуется незрелая ооциста, которая с фекалиями попадает во внешнюю среду.

Спорогония (созревание ооцист) продолжается от 2 дней до 3 недель и происходит во внешней среде при достаточной влажности и температуре от 4 до 37 градусов С. В ооцисте формируются две спороцисты, в каждой из которых образуются по 4 спорозоита. Зрелые ооцисты устойчивы к неблагоприятным воздействиям и могут сохранять жизнеспособность во внешней среде до 1,5 лет.

Пути заражения

Заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инфицированности, но трудности диагностики, несмотря на обязательную регистрацию, не позволяют судить об истинном уровне инфекции.

Основной источник инфекции при токсоплазмозе — беспризорные, дикие и домашние кошки, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду, в среднем до трех недель с момента заражения. За это время во внешнюю среду поступает до 1,5 млрд. токсоплазм.

Основной и наиболее частый путь передачи инфекции — пероральный. Заражение происходит при съедании сырого или недостаточно термически обработанного мяса, мясных продуктов, с находящимися в нем цистами токсоплазм. Источником заражения также могут служить плохо вымытая зелень, овощи, фрукты (с земли), грязные руки с находящимися на них ооцитами возбудителя. Известны случаи внутрилабораторного заражения человека высоковирулентными штаммами токсоплазм при нарушении целостности кожных покровов. Описаны случаи заболевания при трансплантации органов.

В литературных источниках имеется несколько описаний массового заражения людей в результате употребления «сырой» воды, содержащей ооцисты токсоплазм (в 1995 г. в Канаде, в 2001 г. в Южной Корее).

Клиника

Выделяют две стадии токсоплазмоза: острую и хроническую.

Острая стадия при приобретенном токсоплазмозе может протекать в манифестной и субклинической форме. Хроническая стадия протекает в латентной и манифестной форме. В течении манифестной формы хронической стадии выделяют периоды обострения (клинически выраженные и стертые) и ремиссии. При врожденном – особенности течения острой стадии зависят от времени заражения матери во время беременности.

У лиц со СПИДом, как правило, развивается септическая форма заболевания (независимо от стадии), характеризующаяся тяжелым течением, развитием угрожающих жизни осложнений. При проведении адекватной терапии и отсутствии прогрессирования иммунной недостаточности, септическая форма токсоплазмоза может перейти в латентную или манифестную формы хронической стадии болезни.

Инкубационный период продолжается от 5 до 23 дней (в среднем около двух недель).

Острая стадия приобретенного токсоплазмоза у лиц без иммунодефицита протекает, как правило, в латентной форме, которая характеризуется повышением уровня специфических IgM, который постепенно падает и на этом фоне проявляются IgG.

Манифестная форма острой стадии приобретенного токсоплазмоза встречается реже и характеризуется постепенным началом, развитием шейного или аксиллярного лимфаденита, умеренно выраженным синдромом общей интоксикации. Иногда заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до выше 38,5°С, головных болей, проявлений острого энтерита или гастроэнтерита.

К концу первой недели отмечается увеличение печени и селезенки. У больных отмечается появление умерено выраженных постоянных болей в мышцах верхних и нижних конечностях, боли в суставах, несущих повышенную нагрузку: голеностопных, коленных, лучезапястных. У 20% больных отмечается внезапное «выпадение» части поля зрения. В периферической крови выявляется относительный лимфоцитоз, в ряде случаев – единичные атипичные мононуклеары.

Со второй недели болезни значительно уменьшаются проявления общей интоксикации, исчезает диарейный синдром, прогрессируют признаки поражения опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, органов ретикулоэндотелиальной системы, которые проявляются лимфаденитами, мезаденитом и гепатолиенальным синдромом.

На 3-4 неделе в большинстве случаев купируется синдром общей инфекционной интоксикации, становятся менее выраженными артралгии и миалгии, из периферической крови исчезают мононуклеары. Но сохраняются лимфаденопатия и гепатолиенальным синдромом.

При развитии манифестной формы острой стадии приобретенного токсоплазмоза могут поражаться различные органы и ткани.

У иммунокомпетентных лиц острая стадия в 95-99% переходит в латентную форму хронической стадии, которая характеризуется формированием у пациентов нестерильного иммунитета с пожизненной персистенцией токсоплазм в организме. В крови определяются лишь специфические IgG в «плавающих» концентрациях.

Случаи самопроизвольной санации организма от токсоплазмы являются недоказанными, но теоретически они возможны.

При действии различных иммуносупрессивных факторов, у пациентов латентная форма хронической стадии может перейти в манифестную форму, которая характеризуется наличием периодов обострений (клинически выраженных и стертых) и ремиссий.

Для периода обострения наиболее характерными являются признаки лимфаденопатии (встречаются у всех больных), поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы, проявления общей интоксикации, гепатолиенальный синдром и нарушения функции вегетативного отдела нервной системы.

Общую слабость различной степени выраженности;
Длительный субфебрилитет;
Снижение физической работоспособности;
Головную боль различной интенсивности, характера, продолжительности и локализации;
Психоэмоциональную лабильность;
Поражение лимфоидной ткани, выражающееся умеренным увеличением и болезненностью нескольких групп периферических лимфатических узлов (иногда признаками мезаденита, или генерализованным лимфаденитом);
Нарушение сердечного ритма и проводимости (блокады ветвей пучка Гиса и незначительные признаки нарушения метаболизма миокарда);
Возможна склонность к гипотонии;
Может быть, увеличение селезенки и печени без клинико-лабораторных признаков гепатита;
Длительные, непостоянные, мигрирующие болевые ощущения в суставах, несущих повышенную нагрузку, без объективных и лабораторных признаков артрита, а также боль в икроножных мышцах, мышцах бедер и плечевого пояса

У трети больных в веществе головного мозга выявляются кальцификаты. У 25% пациентов отмечается наличие очагов хориоретинита.

Биохимические показатели периферической крови в этот период заболевания остаются в пределах физиологической нормы.

Общеклинический анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, относительному лимфоцитозу.

Результаты внутрикожной пробы с токсоплазмином становится положительными.

У таких больных при неадекватной терапии периоды обострений (длительностью от 1 до 4 месяцев) чередуются с ремиссиями (от 8 месяцев до 1,5 лет).

При заражении женщины во время беременности ребенок рождается с врожденным токсоплазмозом. Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической (латентной или манифестной) формах.

При заражении матери токсоплазмами менее чем за 6 месяцев до зачатия риск передачи возбудителя очень мал. Риск заражения плода возрастает по мере увеличения срока беременности (в связи с повышением проницаемости плаценты), а тяжесть проявлений – уменьшается (вследствие развития иммунной системы плода). Заражение в I триместре, как правило, заканчивается выкидышем. Наиболее тяжелые проявления врожденного токсоплазмоза развиваются при заражении матери во II триместре беременности. При заражении в III триместре врожденный токсоплазмоз протекает, как правило, латентно.

Лихорадкой;
Выраженной интоксикацией;
Симптомами энцефалита;
Увеличением печени, селезенки;
Пневмонией;
Желтухой;
Макулопапулезной сыпью;
Поражением глаз (центральный хориоретинит).

Гидроцефалия;
Микроцефалия;
Олигофрения;
Парезы, параличи;
Эпилепсия;
Поражение органа зрения (микрофтальм, хориоретинит, слепота и др.).

После стихания инфекционного процесса могут сохраняться стойкие необратимые изменения: микроцефалия, дефекты органа зрения, отставание в психомоторном развитии.

У лиц со СПИДом, как правило, развивается септическая форма заболевания (независимо от стадии).

Поражение ЦНС (диффузный энцефалит или менингоэнцефалит);
Сильная головная боль;
Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика.

В спинномозговой жидкости наблюдается мононуклеарный плеоцитоз с повышенным содержанием белка.

Некоторое диагностическое значение имеет появление антител в ликворе при отсутствии их в сыворотке крови.

Можно обнаружить ДНК токсоплазм методом ПЦР.

При компьютерной томографии обнаруживаются участки некротизированной ткани мозга. В процесс могут вовлекаться и другие органы – легкие, сердце, печень, поджелудочная железа.

Септические формы токсоплазмоза могут развиваться при заболеваниях, требующих длительной и/или массивной иммунодепрессивной терапии (онкологические, коллагенозы, трансплантация органов). У этих больных также развиваются генерализованные формы токсоплазмоза, которые при отсутствии этиотропного лечения, быстро приводят к летальному исходу.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок;
Отек-набухание головного мозга;
Эпилептиформный синдром;
Атрофия зрительных нервов;
Отставание детей в развитии;
Параличи;
Парезы и т.д.

Дифференциальная диагностика

Токсоплазмоз следует дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом, туберкулезом, бруцеллезом, микоплазмозом, хламидиозом, цитомегалией, герпесом и рядом других бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций. Следует исключить онкологические и системные заболевания (например: лимфогранулематоз, ревматизм и т. д.).

Диагностика

В настоящее время ведущая роль в диагностике токсоплазмоза принадлежит лабораторным и аллергическим методам исследований.

Серологические исследования.

Отсутствие специфических IgM и IgG, при проведении серологических методов исследования (ИФА, ПЦР), позволяет исключить токсоплазмоз.

Метод непрямой иммунофлюоресценции - наиболее распространенный метод диагностики, выявляющий IgG и IgM к Toxoplasma gondii. Диагностически значимым считается титр 1:64.

IgG к токсоплазмам могут сохраняться на протяжении всей жизни.

Реакция непрямой гемагглютинации - простой метод, который часто применяется для выявления IgG к токсоплазмам. В большинстве лабораторий диагностически значимым считается титр 1:256. Эта реакция может оставаться положительной в течение нескольких лет.

Внутрикожная проба на гиперчувствительность проводится токсоплазмином, который разводят физиологическим раствором 1:10 и вводят 0,1 мл раствора внутрикожно. Проба считается положительной при формировании на месте инъекции гиперемии более 10 мм в диаметре, которая сохраняется в течение 48 часов.

Особые трудности возникают в диагностике токсоплазмоза, протекающего с поражением органа зрения. У таких больных в крови часто обнаруживаются низкие титры специфических IgG, а изменения на глазном дне не носят специфического характера. Для токсоплазмоза, протекающего с поражением органа зрения, характерным является развитие хориоретинита. Поражения переднего отдела глаза может наблюдаться только у больных с генерализованным токсоплазмозом, например при СПИДе.

Для диагностики токсоплазмоза у больных СПИДом широко используют прямые методы выявления возбудителя (микроскопия крови, ликвора, биопсийного материала лимфатических узлов, тканей головного мозга и других органов, а также бронхоальвеолярной жидкости). Препараты окрашиваются по методу Романовского – Гимза и микроскопируются при увеличении Х 1000.

В некоторых случаях для обнаружения и идентификации Toxoplasma gondii производится биопроба на лабораторных животных.

Большое значение также имеют инструментальные методы исследования (рентгенологические и офтальмологические).

Лечение

Особых рекомендаций по режиму и питанию больных токсоплазмозом нет, все зависит от степени выраженности сопутствующей соматической патологии.

В лечении острой стадии приобретенного токсоплазмоза наиболее эффективной является комбинация пириметамина с сульфадиазином. В качестве альтернативы могут быть использованы доксициклин в комбинации с спирамицином.

При лечении больных этими препаратами в 60-70% случаев могут наблюдаться побочные реакции в виде кожных высыпаний, угнетения костномозгового кроветворения, вследствие чего возникает тромбоцито- и лейкопения. Для предотвращения этих реакций курс лечения целесообразно разбить на несколько циклов с 10-дневным перерывом между ними. Назначают фолиновую (но не фолиевую!) кислоту (кальция фолинат) по 2-10 мг/сут. в течение всего цикла лечения. Можно использовать также содержащие фолиновую кислоту пивные или хлебопекарные сухие дрожжи по 5-10 г/сут. взрослым и по 100 мг/сут. – детям.

Назначаются также препараты «Фансидар» (сульфадоксон и пириметамин), «Ровамицин» и «Бисептол».

Лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение за больными должно проводиться у специалистов в зависимости от характера преобладающей патологии — врачей-инфекционистов, врачей-невропатологов, врачей-окулистов, акушеров-гинекологов и др. Госпитализация осуществляется в стационар соответствующего профиля (инфекционный, неврологический, офтальмологический, акушерско-гинекологический, детский и т. д.). Это обусловлено особенностями органной патологии, спецификой обследования и назначением дополнительных средств лечения.

Профилактика и методы борьбы

С целью профилактики врожденного токсоплазмоза, всем женщинам, планирующим беременность, следует проводить обследование с определением в крови специфических антител (IgG и IgM) к токсоплазмам.

Избегать любого контакта с животными семейства кошачьих;
Тщательно мыть руки после работы с землей и сырым мясом;
Не употреблять в пищу сырые и полусырые мясные блюда, а также не пробовать сырой фарш;
Тщательно мыть овощи, фрукты и огородную зелень, обдавать их кипятком;
Каждые три месяца следует проводить серологическое обследование на токсоплазмоз.

Определенное значение в профилактике токсоплазмоза имеет уничтожение грызунов, мух и тараканов, которые могут являться механическими переносчиками ооцист.

Посмотрите еще 20 записей на эту тему