Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике

М.Н. Буланов. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике

Методика обследования

Трансабдоминальное исследование (ТАИ) внутренних женских половых органов с наполнением мочевого пузыря целесообразно проводить с учетом следующих правил: пациентка выпивает 1 литр жидкости за 1-2 часа до обследования (для ускорения подготовки возможен прием фуросемида). При метеоризме - в течение 2-3 дней до исследования принимается активированный уголь и эспумизан. К преимуществам ТАИ следует отнести в первую очередь возможность стратегического обзора органов малого таза с получением представления о топографии нормальных и патологических образований малого таза (рис. 1) и брюшной полости в целом.

Рисунок 1 Матка.




Трансабдоминальное исследование

Существеннейшим недостатком метода являются проблемы детализации за счет поглощения ультразвукового сигнала на пути к зоне интереса и относительно низкое разрешение трансабдоминального датчика. При очень толстой брюшной стенке, а также выраженном спаечном процессе могут возникнуть практически непреодолимые трудности визуализации.

Трансвагинальное исследование (ТВИ) не требует предварительной подготовки пациентки. Главное условие проведения - соблюдение правил антисептики (использование прочных презервативов, обработка датчика 70% спиртом после каждого исследования). Для удобства под крестец пациентки подкладывается валик (идеальным является исследование на гинекологическом кресле). Важным деонтологическим аспектом ТВИ является присутствие коллег (как минимум медсестры), особенно если врач - мужчина. Впрочем, необходимо учитывать пожелания пациентки, в ряде случаев настаивающей, с целью сохранения врачебной тайны, на обследовании без свидетелей. Важнейшим преимуществом ТВИ по сравнению с ТАИ является оптимальная детализация эхоструктуры зоны интереса (рис. 2).

Рисунок 2 Матка.



Трансвагинальное исследование

Методика легко решает проблему толстой передней брюшной стенки и спаечного процесса. ТВИ не дает возможности стратегического обзора органов малого таза. К другим недостаткам следует отнести нереальность полноценного исследования образований >10 см, а также проблемы "virgo" и т.п., связанные с невозможностью ввести датчик во влагалище.

Таким образом, при ультразвуковой диагностике в гинекологии методом выбора следует признать ТВИ, однако при возможности начинать следует всегда с ТВА. Обязательным при проведении эхографии матки является оценка положения, размеров (три линейных размера), а также формы шейки и тела матки, анализ эхоструктуры шейки матки, цервикального канала, эндоцервикса, миометрия, полости матки, эндометрия (с получением представления о переднем и заднем листках и проекции базального слоя - однако измерение толщины эндометрия и эндоцервикса принято проводить, как измерение единого комплекса). Более детальное описание методики измерения приводится во всех соответствующих руководствах. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность (сопоставимую с эхогенностью паренхимы здоровой печени или поджелудочной железы).

Важным анатомическим ориентиром, позволяющим визуализировать яичники, являются подвздошные сосуды (рис. 3).

Рисунок 3

1. Яичник
2. Анатомический ориентир
   
   
   
   - подвздошные сосуды

При оценке эхокартины яичников обращается внимание на их положение, размеры (три линейных размера и объем), форму, контур, фолликулярный аппарат, и строму (рис. 4).

Рисунок 4 Яичник расположен позади матки



позади матки

Современная ультразвуковая аппаратура, оснащенная трансвагинальными датчиками, позволяет делать реальные шаги в изучении эхоанатомии нормальных маточных труб (рис. 5-8).

Рисунок 5 Маточные трубы.

1. Интерстициальный отдел
2. Истмический отдел

Рисунок 6 Маточные трубы.

1. Истмический отдел
2. Ампулярный отдел

Рисунок 7 Маточные трубы.



Воронка Рисунок 8 Труба с гидатидой (стрелка).



Жидкость в малом тазу

Конечно, чаще это удается при наличии свободной жидкости в малом тазу. Однако при определенном навыке возможно добиться визуализации интерстициального и истмического отделов трубы практически у всех пациенток.



Связочный аппарат матки и яичников поддается эхографической визуализации, однако только при условии наличия свободной жидкости в малом тазу (рис. 9).

Рисунок 9 Связочный аппарат матки и яичников



(жидкость в малом тазу)

1. Широкая связка
2. Собственная связка яичника
3. Подвешивающая связка яичника
   
   
   
   (воронкотазовая)

При обнаружении в малом тазу дополнительных образований необходим следующий алгоритм их изучения: локализация; подвижность, размеры, форма, контур, эхогенность, звукопроводимость, эхоструктура. При оценке эхоструктуры дополнительных образований малого таза мы рекомендуем пользоваться классификацией, предложенной Б.И. Зыкиным.

• Эхонегативное.
• Эхонегативное с линейными включениями.
• Эхонегативное с нелинейными включениями.
• Эхонегативное с включениями всех типов.
• Эхопозитивное однородное гиперэхогенное.
• Эхопозитивное однородное изоэхогенное.
• Эхопозитивное однородное гипоэхогенное.
• Эхопозитивное с гиперэхогенными включениями.
• Эхопозитивное с гипоэхогенными включениями.
• Эхопозитивное с включениями всех типов.
• Смешанный тип.

Нормальная ультразвуковая анатомия и физиология матки и яичников

Матка

Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены втаблице 1 [1]. Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ - несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.

Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD) [1]

Группа Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Беременностей не было 2,9 ±0.5 2,6 ±0.4 2,9 ±0.5 4,4 ±0.6 3,2 ±0.5 4,3 ±0.6 Только аборты 3,1 ±0.5 2,7 ±0.4 3,1 ±0.5 4,9 ±0.6 3,7 ±0.5 4,6 ±0.5 Роды 1 3,4 ±0.6 2,8 ±0.4 3,3 ±0.5 5,1 ±0.6 3,9 ±0.5 5,0 ±0.5 Роды >1 3,7 ±0.6 3,0 ±0.5 3,4 ±0.5 5,6 ±0.9 4,3 ±0.6 5,5 ±0.5

Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.

Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день [2]).

В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм [3]. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1).

Рисунок 1 Ранняя пролиферация.



Эндометрий

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2).

Рисунок 2 Фаза пролиферации.



Средняя стадия. Эндометрий

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3).

Рисунок 3 Фаза пролиферации.



Поздняя стадия. Эндометрий

Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4).

Рисунок 4 Фаза секреции.



Ранняя стадия. Эндометрий

В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 5).

Рисунок 5 Фаза секреции.



Средняя стадия. Эндометрий

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6).

Рисунок 6 Фаза секреции.



Поздняя стадия. Эндометрий

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

Рисунок 7 Четвертый день менструации.



Полость матки.

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).

Таблица 2.



Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока



[собственные данные].

День



цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с Индекс резистентности (ИР) Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия Спиральная артерия Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия

Спиральная артерия

5-7 42.4 ±0,4 30.2 ±0,4 10.2 ±0,2 7.5 ±0,2 0.88 ±0,2 0.82 ±0,1 0.76 ±0,3 0.55 ±0,4 8-10 43.7 ±0,6 32.1 ±0,5 10.8 ±0,3 7.7 ±0,2 0.89 ±0,2 0.80 ±0,1 0.72 ±0,2 0.53 ±0,2 11-14 48.3 ±0,7 37.3 ±0,3 12.2 ±0,4 8.1 ±0,4 0.87 ±0,2 0.77 ±0,2 0.66 ±0,2 0.51 ±0,3 15-18 49.4 ±0,6 38.1 ±0,2 14.1 ±0,7 8.7 ±0,3 0.85 ±0,1 0.74 ±0,2 0.66 ±0,1 0.50 ±0,4 19-23 51.2 ±0,5 40.4 ±0,4 16.5 ±0,7 9.2 ±0,6 0.83 ±0,2 0.72 ±0,2 0.68 ±0,2 0.48 ±0,3 24-27 50.1 ±0,2 42.3 ±0,3 16.6 ±0,4 9.1 ±0,3 0.85 ±0,2 0.74 ±0,3 0.70 ±0,3 0.52 ±0,4

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период [4].

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).

Таблица 3. Размеры матки в постменопаузе (M±SD) [1]

Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Постменопауза 1-5 лет 2,9 ±0,4 2,4 ±0,5 2,7 ±0,5 3,8 ±0,6 3,1 ±0,5 3,6 ±0,6 Постменопауза



> 5 лет 2,4 ±0,5 2,1 ±0,4 2,3 ±0,4 3,3 ±0,5 2,5 ±0,5 3,1 ±0,5

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе "Патология эндометрия"). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется [4].

Рисунок 8 Полость матки в постменопаузе

Яичники

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад [5]. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.

Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте. [собственные данные]

Длина шейки (см) Толщина (мм) Ширина (мм) Объем (см3) (M ±SD) [1] 30 ±8 19 ±6 27 ±06 7,8 ±2,6 Индивидуальные колебания 20-37 16-22 18-29 3,0-10,0 Колебания в течение цикла (овулирующий яичник) 25-40 10-25 15-30 4,0-15,0

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [6]. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9).

Рисунок 9 Ранняя фолликулярная фаза.



Яичник.

Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10).

Рисунок 10 Ранняя фолликулярная фаза.



Цветовая допплерография яичника

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

Рисунок 11 Средняя фолликулярная фаза.



Доминантный фолликул. Рисунок 12 Средняя фолликулярная фаза.



Васкуляризация доминантного фолликула

В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13).

Рисунок 13 Поздняя фолликулярная фаза.



Прогностические допплерографические признаки овуляции - гиперваскуляризация доминантного фолликула, ИР=0.45

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями [7]. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления "кольца" и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее [8]. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве [9].

Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса [10].

Рисунок 14 Ранняя лютеиновая фаза.



Желтое тело

В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела (рис. 15-16).

Рисунок 15 Средняя лютеиновая фаза.



Желтое тело. Рисунок 16 Средняя лютеиновая фаза.



Желтое тело.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

Рисунок 17 Цветущее желтое тело.



Цветовая допплерография.



Рисунок 18 Расцвет желтого тела.



Цветовая допплерография. Рисунок 19 Расцвет желтого тела.



Энергетическая допплерография. Рисунок 20 Допплерометрия цветущего желтого тела.



Высокая МАС и низкий ИР.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) "угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22).

Рисунок 21 Поздняя лютеиновая фаза.



Желтое тело визуализируется с трудом.









Рисунок 22 Поздняя лютеиновая фаза.



Угасающее желтое тело.



Цветовая допплерография.

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела [6]. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами [3, 11-14] а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

Таблица 5. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока [15]

День цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) Минимальный индекс резистентности (минИР) Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник 5-7 13,6 ±0,8



(9,8-19,8) 8,7 ±0,8



(4,7-14,3) 0,49 ±0,01



(0,45-0,55) 0,54 ±0,01



(0,48-0,61) 8-10 16,6 ±0,7



(13,4-19,5) 10,6 ±1,0



(8,0-18,4) 0,51 ±0,02



(0,38-,60) 0,52 ±0,02



(0,40-0,62 11-14 18,6 ±0,5



(16,3-20,9) 9,6 ±0,5



(8,6-10,6) 0,49 ±0,02



(0,45-0,52) 0,51 ±0,020



(0,42-0,57) 15-18 23,2 ±0,7



(16,8-26,1) 8,9 ±0,6



(6,6-14,5) 0,43 ±0,02



(0,41-0,49) 0,51 ±0,03



(0,46-0,62) 19-23 29,8 ±2,1



(21,6-46,5) 11,7 ±1,1



(4,9-17,2) 0,41 ±0,02



(0,34-0,48) 0,52 ±0,03



(0,41-0,56) 24-27 18,46 ±0,8



(15,4-22,4) 10,8 ±0,9



(5,1-17,4) 0,46 ±0,01



(0,45-0,48) 0,50 ±0,01



(0,45-0,56)

Рисунок 23 МАС (см/с) интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день









Рисунок 24 ИР интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день

Так показатели МАС, незначительно увеличиваясь в течение всей пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастали в период расцвета желтого тела, снова снижаясь в период угасания последнего. В свою очередь, показатели минИР в овулирующем яичнике также почти не менялись в течение всей пролиферативной фазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла. Важно отметить, что эхоструктура, а также качественные и количественные показатели васкуляризации неовулировавшего яичника практически не меняются в течение всего менструального цикла.

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются (таблица 6), при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми.

Таблица 6. Размеры яичников в постменопаузе (M±SD) [собственные данные].

Группа Длина шейки (см) Толщина (мм) Ширина (мм) Объем (см3) Постменопауза 1 год 25 ±9 12 ±5 15 ±6 4,5 ±0,9 Постменопауза 2-5 лет 23 ±9 11 ±4 14 ±4 3,5 ±0,8 Постменопауза 6-10 лет 22 ±7 10 ±4 13 ±5 2,5 ±0,8 Постменопауза >10 лет 20 ±6 9 ±3 12 ±4 1,5 ±0,7

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3 являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации [16].

В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника "имеют право" визуализироваться единичные фолликулы диаметром <10 мм. В последующем яичники выглядят как образования овальной формы, эхоструктура которых характеризуется достаточно однородной средней эхогенностью (рис. 25). Мы убеждены, что после 5-ти лет постменопаузы визуализация в яичниках персистирующих кистозных включений любых размеров должна рассматриваться как патология [17-18].

Рисунок 25 Эхокартина яичника в постменопаузе

Интраовариальная перфузия в постменопаузе крайне незначительна. Наши исследования показывают, что если в первые 5 лет единичные цветовые локусы еще выявляются как при цветовой, так и при энергетической допплерографии, то уже в следующие 5 лет постменопаузы цветовая допплерограмма обычно полностью ахроматична (рис. 26), и выявить кровоток можно только с помощью энергетической допплерографии (рис. 27).

Рисунок 26 Постменопауза.



Цветовая допплерография яичника Рисунок 27 Постменопауза.



Энергетическая допплерография яичника

После 10 лет постменопаузы интраовариальный кровоток, как правило, не визуализируется даже при использовании энергетической допплерографии. Допплерометрические показатели интраовариального кровотока в постменопаузе характеризуются низкой скоростью (<6 см/с) и высоким импедансом (ИР 0,6-0,7) [4]. Сходные результаты приводят и другие авторы [7,14,19].

Детальная осведомленность о нормальной ультразвуковой анатомии и физиологии яичников в различные фазы менструального цикла, а также в различные периоды жизни женщины имеют первостепенное значение для ранней и точной диагностики патологических состояний.

‹ УЗИ. Возможности ультразвуковой диагностики опухолей надпочечников. вверх УЗИ. УЗ - диагностика заболеваний мошонки. ›

• Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии

Автор: Катенёв Валентин Львович, опубликовано в Пт, 20/05/2011 - 00:53 Категории:

• Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике

Пт, 20/05/2011 - 00:58 #1 Катенёв Валентин Львович Не на сайте Главный рентгенолог сайта Зарегистрирован: 22.03.2008 Сообщения: 17980 Нарушения развития

Нарушения развития репродуктивной системы

Вопросы этиопатогенеза и классификации аномалий развития внутренних половых органов у женщин детально изложены в соответствующих фундаментальных изданиях [1-4]. Ниже мы остановимся на эхограммах наиболее распространенных в гинекологической практике врожденных пороков, которые могут быть успешно диагностированы врачом-сонологом. При синдроме Рокитанского-Кюстнера аплазированная матка определяется в виде изоэхогенного тяжа длиной до 3-х см (рис. 1), в то время как яичники (нередко нормальных размеров), расположены высоко у стенок малого таза (рис. 2).

Рисунок 1 Аплазия матки Рисунок 2 Аплазия матки

Полные перегородки во влагалище, а также атрезия девственной плевы, ведущие к нарушению оттока менструальн