Не так опасны фебрильные судороги, как их малюют
Умная мама - здоровый ребенок!Не так опасны фебрильные судороги, как их малюют
выделю важное цветным.
Раздел статьи для врачей
Фебрильные судороги у детей »» »»
F. Asku, B. Pust
Связь между лихорадкой - наиболее частым симптомом в педиатрии - и судорогами при лихорадке описывается уже более 2000 лет. Конвульсии у детей встречаются при острой лихорадке, чаще всего до 7 года жизни. Дети более старшего возраста и взрослые уже более не поражаются при лихорадке судорагами, кроме как при развитии очень тяжелых симптомов» Hippokrates, около 400 до н.э.
Судороги при лихорадке - это наиболее частая форма проявления детского церебрального приступа, 2-5% всех детей между 3 месяцами жизни и 5 годами страдают таковыми. Хотя они как правило безвредны, то есть не влекут никаких последствий для пораженного ребенка, но для клинициста педиатра они представляют своеобразную проблему: мрачная комбинация неожиданного эпилептического припадка с неясной лихорадкой вызывает у родителей смертельный страх, который нуждается во враче скорой помощи больше, чем во всех диагностических и терапевтических процедурах на ребенке.
Клиника
Тяжелейшей задачей при клинической постановке диагноза является подтверждение события как фактической фебрильной судороги. На анамнестические данные панически сомневающихся родителей врач вряд ли может положиться, однако иного не дано. Простуда, фебрильные гипотонические синкопе, индуцированные аффектом задержки дыхания («Affektkrampfe») в рамках инфекции с подъемом температуры или лихорадочный делирий - часто врачами - они смешиваются с судорагами при лихорадке и затрудняют объективную оценку в исследованиях. Соответственно, они наконец в 1993 получили четкое определение Comission on Epidemiology and Prognosis Международной Лиги против Эпилепсии (ILAE).
Церебральные приступы с лихорадкой, развивающиеся у детей в рамках лихорадочных инфекций центральной нервной системы (ЦНС), и после предшествующих афебрильных эпилептических при-падков, не относятся к фебрильным судорогам.
2-5% всех европейских и северо-американских детей (6-9% в Японии, 14% в Marianas Island) переносят по меньшей мере один приступ фебрильных судорог, большинство в пределах 18 месяцев, и только 6-15% в возрасте старше 4 лет.
Высота параметра «лихорадка» в рамках фебрильных судорог точно не установлена, но рекомендо-вана по меньшей мере 38оС, в международных исследованиях >38,4oC. Длительность лихорадки, темп повышения температуры и прежде всего актуальная температура во время фебрильных судорог точно не установлены, их прогностическая ценность является предметом многих спекуляций.
Судороги при лихорадке семиологически не отличаются от афебрильных эпилептических припадков. Чаще всего они генерализированы тонически-клонически (85%).
Почти в 80% речь идет о простых, у остальных 20% о сложных (комплицированных) лихорадочных судорогах.
Кратко длящиеся (<15 минут) генерализированные и не повторяющиеся в течение ближайших 24 часов приступы определяются как простые фебрильные судороги (около 80%). Сложные (комплициро-ванные) фебрильные судороги (около 20%) соответствуют одному из приведенных на таблице 2 критериям.
Редко возникающие фокальные иктальные симптомы, как и другие, приведенные в таблице 2 комплицированные параметры имеет прогностическое значение в отношении возможного отдаленного развития эпилепсии. Существует узкая корреляция прежде всего между фокальными и пролонгированными фебрильными судорогами.
Диагностика
Фебрильне судороги развиваются прежде всего в рамках инфекций верхних дыхательных путей, при отите, гастроэнтерите и Exanthema subitum. В острой диагностике в первую очередь должны быть исключены приступы вследствие вирусного или бактериального менингоэнцефалита или острой, связанной с возрастом, метаболически-токсической энцефалопатии.
В качестве рутиной лабораторной диагностики, особенно в грудном и раннем детском возрасте, обя-зательными являются следующие исследования:
• картина крови,
• CRP, (С-реативный протеин),
• алкалическая фосфатаза,
• электролиты (дифференциальный диагно6 гипокальциемия, рахит), а также
• сахар крови )дифференциальный диагноз: гипогликемия).
Излишне проведение рентгеновских снимков черепа и компьютерной томографии черепа (CCT). Черепная магниторезонансная томография (MRT) показана только при клиническом подозрении на (менинго)-энцефалит. Рационально также проведение сонографии черепа в связи с целенаправленной клинической постановкой вопроса.
EEG не имеет никакого непосредственного значения для постановки диагноза или терапии лихорадочных судорог. Постиктально отведенная EEG-активность не отличается от афебрильных генерализированных приступов Grand-mal. Истинная картина EEG проявляется только в безлихорадочном интервале.
При постановке диагноза «фебрильные судороги» должна быть исключена острая инфекция ЦНС.
Обычное назначение люмбальной пункции после лихорадочных судорог также бесполезно и, кроме того, увеличивает страх перед клиникой ребенка и родителей. Она обязательна при малейшем подозрении на (герпес)менингоэнцефалит или сепсис вызванный менинго- или пневмококками (петехии, регидность шейных отделов, персистирующая сонливость или сомнолентность). Фокальные и пролонгированные фебрильные судороги, а также неясная причин лихорадки у детей младше 18 месяцев должны в основном выясняться с помощью исследования ликвора.
Диагноз «фебрильные судороги» может быть выставлен после исключения острой инфекции ЦНС на основании тщательно анамнеза и клинически-нейрологического состояния.
Риск повтора
Приблизительно у одной трети всех детей с фебрильными судорогами развивается по меньшей мере последующий приступ (табл. 3).
Существует 4 существенных фактора риска:
• маленький возраст (<18 месяцев) при первом приступе фебрильных судорог
• позитивный семейный анамнез в отношении фебрильных судорог
• лихорадка <40оC сразу после начала
• короткий промежуток времени (<1часа) между началом лихорадки пи приступом
Лечение фебрильных судорог
Острая терапия
Около 90% всех фебрильных судорог заканчиваются самостоятельно без терапевтического вмешательства. То что, тем не менее, повсюду рекомендуется незамедлительное прерывание фебрильных судорог с помощью ректально вводимого диазепама (0,2-0,5 mg/kg) (табл. 4), то это дань безмерно испуганным родителям. Применение ректиола диазепама просто и надежно, существенной депрессии дыхания не отмечается. Умение и знания правильного применения ректиоли диазепама надежно улучшают качество жизни и гибкость пораженных семей.
Midazolam buccal (0,2 mg/kg) и Lorazepam i.v. (0,05-0,1 mg/kg) показали высокую эффективность при детском Status epilepticus, последний имеется и для сублингвального применения (1 mg). Ни с чем не сравнимая простота работы с ректиолем в клинике и в домашних условиях позволяет Diazepam в Германии оставаться средством 1 выбора при фебрильных судорогах.
При персистенции фебрильных судорог первоначальное введение Diazepam (табл. 4) повторяется через 5 минут, дальнейшее ведение при пролонгированных фебрильных судоргах представлено на таблице 5.
Профилактика и продолжительная терапия
Рекомендация проведения антиконвульсивной длительной терапии рецидивирующих фебрильных судорог дается только в очень малых случаях: учащающиеся фебрильные судороги с многими комплицирующими факторами увеличивают риск начинающейся эпилепсии на 50% (табл. 2), особенно при наличии предшествующего нейрогенного нарушения. Обладающим наименьшими побочными действиями в первых 2 года жизни считается фенобарбитал, затем следует Valproat. До сих пор нет никаких свидетельств тому, что эти терапии могут действительно воспрепятствовать возникновению эпилепсии, но нет доказательств и обратного. Широко распространенное предположение, что фебрильных судорог можно избежать только с помощью широкого схематизированного антипиреза не состоятелен. Ни 6 раз в день даваемая ацетилсалициловая кислота, ни Acetaminophen или Ibuprofen не могут снизить рецидив риска фебрильных судорог, поэтому такие рекомендации лечения были оставлены (таблица 6). Если, несмотря на попытки снижения лихорадки, снова развиваются фебрильные судороги, то в дополнение к ненужной фиберфобии появляются абсолютно чрезмерные родительные чувства вины невозможности предотвращения ужасного развития событий.
Тщательное растолкование родителям и преодоление их страхов таким образом представляется высокоэффективной составной частью каждой терапии фебрильных судорог. Надо быть готовым ответить на классические вопросы удрученных родителей (табл. 8), ответы на которые имеются в тексте.
Бережное отношение к родителям и преодоление страхов очень важно
Рациональное понимание и передача этой информации требуется родителям, но прежде всего они страдают от шока происшедшего события нарушениями сна и аппетита или даже поносами. Наряду с первично возникающей уверенностью благоадаря начальным объяснениям и введением в суть действия ректиолы диазепама проводится второй визит врача спустя несколько недель после события в афебрильном интервале, то есть активное посещение, особенно, если при этом будут иметься подтверждения церебрального здоровья ребенка на ЭЭГ.
Течение
Фебрильные судороги - это чисто педиатрический синдром. Поэтому встает вопрос о «течение», то есть дальнейшем развитии пораженного ими ребенка.
Когнитивное развитие после фебрильных судорог
Фебрильные судороги рецидивирующие и комплицированные не влияют на когнитивное развитие. Фебрильный Status epilepticus не оставляет после себя кроме 20-минутной иктальной активности никаких определяемых ментальных последствий.
Склероз гиппокампа после фебрильных судорог
Каузальная взаимосвязь между фебрильными судорогами и развитием в дальнейшем месиального склероза темпоральных долей (MTS) спорно. Из имеющихся работ следует, что фебрильные судороги, как правило, не вызывают никаких долговременных изменений гиппокампа. Лишь в течение 100 минут персистирующий приступ комплицированных фебрильных судорог может вызвать острый отек гиппокампа с дальнейшим развитием склероза в течение нескольких месяцев.
Резюме для практики
Фебрильные судороги безвредны. Клинически они не отличаются от других эпилептических припадков и могут также прерываться бензодиазепинами. Продолжительного лечения обычно не требуется. Профилактика путем снижения температуры не эффективна. Следует обращать особое внимание на страхи и переживания родителей.
Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК СГМУ, г.Архангельск, октябрь 2007 г.
ЕКАТЕРИНА
у моей мелочи сёдня ночью были судороги. С 4вечера темпа 38,5,легли с такой темпой спать. в 10вечера 39,6 ,будить конечно же я ее не стала,спит себе ребенок,пускай спит. в 3 ночи присосалась к груди и начала подывать звериным рыком,и как-будто ножки пожджимать,о,как я вовремя взяла ее на руки,она как заорет,таким НЕ СВОИМ голосом,вся в струну вытянулась(я ей не дала вытянуться полностью),глаза закатиала,пипц как страшно,причем это не одна сплошная судорога была,а с перерывом в неск. минут,несколько подряд. . рвало. сделала литичку.
уснула.
щас смотрю на нее,и левый глаз чуть заплывший,наверное к врачу надо. к вечеру посмотрю-не пройдет-вызову платно невропатолога.
20.04.2013
Ответить
Синди
выздоравливайте, а с судорогами точно надо обращаться к врачу, он(а) даст правильные в этом случае рекомендации, оценит последствия и вообще причны этих судорог.
что такое литичка? с заплывшим глазом я бы быстро к врачу пошла, в скорую помощь обратилась бы.
20.04.2013
Ответить
ЕКАТЕРИНА
литичка это анальгин супрастин папаверин.
глаз едва уловимо видно,что как-бы припух. дело в том,что у нас в горде нет грамотных невропатологов. нетесть одна,но даже вне очереди она не принимает
20.04.2013
Ответить
Синди
а детям этого возраста можно такой коктейль: анальгин супрастин папаверин?
каков возраст ребёнка?
вы медсестра?
20.04.2013
Ответить
nika
нам 1 и 6 мес.........
2 ночи была рвота...в первую ночь приезжали врачи - сказали отравление,держатьт на диете и пить лекарства. после второй ночи - сидела играла,резко закатила глаза,запрокинула голову и началась судорога.........откуда берется самообладание в такие секунды,я не знаю,я одна дома на 7 месяце берееменности,хватаю ее вертикально,пена изо рта.........хватило сил нажать последний набранный вызов маме......благо она была во дворе..потом все как в тумане,брызгаем на нее распылителем,юоткрыли окно,помазали ношатырем вески.... котеночек стала приходить в себя,видно было что тяжело дышать..........такого ужаса я не испытывала никогда,я умоляла ее не умирать.......................
приехали врачи,Амина толи спала ,толи без сознания была,я не понимала уже что с ней.........поставили уколы против судорог и еще какой-то,после этого она стала плакать!!!!!!!!!!это был самый долгожданный плач..........................вс корой она опятьстала отключаться,пока провели осмотр в приемнике,она уже пришла в себя и даже попросила игрушку висящую на стене....ее положили в реанимацию..одну! моя мама легла в соседнее отделение,но все это время сидела под дверями реанимации,нас принимала заведующая,она же и сказала что малютка спит под капельницами...
вечером этого же дня,т.е. вчера., Амину отдали моей маме,и они переехали в индивидуальную палату...где вот теперь лежат...вчера собрали мочу и аналтизы крови,сегодня кал,завтра праздник,результаты наверное будут в оскресенье..так что диагноз не ранее понедельника. предварительно ставят интоксикацию на фоне рото-вирусной,в следствии чего и был приступ с судорогами,хотя ни температуры,ни поноса у нее не было....
хочется верить,что самое страшное позади.........
06.01.2012
Ответить
Marisha
Верно подмечено, что это шок для родителей. У моих близких друзей у девочки такое было в 3 года. Уже прошло 8 лет, а они об этом случае вспоминают как будто вчера случилось. А то что жаропинижающие не предотвращяют судорог - это для меня новость!
05.08.2011
Ответить
Синди
я рада, что кому-то глаза открыла. мне мама недавно пыталась преподнести эту новость как факт, я давай исследовать, и у неё, конечно, не получилось, до сих пор по эмэйлу ругаемся, она всё твердит, что ребёнка от темпы нужно спасать высокой в 38 начинать, а я ей что не раньше 39.0-39.5 как воз рекомендует, она про судороги всё, а я ей это. И так до бесконечности, надоело уже.
05.08.2011
Ответить
света
Можно поподробнее о том что написано выше-что не жаропонижающее не спасает от судорг.
27.08.2013
Ответить
Синди
про мед. вуз не знаю, но меня уже многие отправляли докторскую писать. Нет, надоело просиживать одежду в аудиториях (2 высших достаточно), важнее детьми собственными заниматься, ну, может, книжечку опубликую, когда-нибудь.
05.08.2011
Ответить