«Больница, доброжелательная к ребенку» - что это такое?
БДРВзято 26 авг. 2010
В рамках исследования было проведено сравнение практики поддержки грудного вскармливания в роддомах и акушерских стационарах, обладающих статусом «Больница, доброжелательная к ребенку», и не имеющих такового.
Основные принципы Инициативы© UNICEF/2006Внедрение Инициативы ВОЗ и Детского фонда ООН «Больница, доброжелательная к ребенку» (БДР) в России началось в 1993 году [3]. В документах ЮНИСЕФ и ВОЗ указаны основные принципы, по которым осуществляется Инициатива:
- Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб (1989);
- Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста (2003);
- Питание детей грудного и раннего возраста: инструмент оценки национальной практики, политики и программ (2003) и др. [4, 10, 18].
Работы по внедрению в практику роддомов 10 принципов «Больницы, доброжелательной к ребенку» координирует научно-практический Центр по пропаганде и поддержке грудного вскармливания Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [7, 8] в тесном сотрудничестве с Детским фондом ООН в России. Аттестацию учреждений проводят национальные эксперты, прошедшие специальную подготовку.
На состояние 1 января 2006 года звание БДР присвоено 214 роддомам (родильным отделениям) в 41 субъекте федерации. Ежегодно в этих медицинских учреждениях принимается от 100 (в сельских районах) до 5000 (в крупных городах) родов. В целом в БДР проходит около 17,4 % родов России.
Родильный дом МУЗ ЦГБ в городе Электросталь Московской области стал первым учреждением России, получившим звание «Больница, доброжелательная к ребенку» в России. С 1996 года звание БДР получили 4 акушерские стационара. Всего в стационарах БДР происходит 10,5% (около 5660) родов, принимаемых в Московской области.
Московская область (МО) — регион в центральной части Российской Федерации, отличающийся относительным социально-экономическим благополучием и с точки зрения качества медицинской помощи. В Московской области ниже, чем в среднем по России, младенческая смертность: в 2003 г. в среднем по МО она составила 11,8 на 1000 детей первого года жизни. Для сравнения — в целом в РФ младенческая смертность среди детей первого года жизни составила 12,4 на 1000 детей.
Большой интерес представляют исследования эффективности внедрения Инициативы БДР в практику российских медицинских учреждений. Ряд исследований показал, что существует отдаленное влияние Инициативы БДР на длительность кормления грудью и состояние здоровья ребенка и матери [1, 3, 6, 8, 9, 11, 13-16, 19]. Важное значение имеет также оценка самих матерей факта внедрения в роддомах нового подхода, пропаганды, поддержки и охраны грудного вскармливания. Впервые подобные исследования прошли в 2000 и 2002 годах в России и Норвегии в рамках совместного проекта «Голоса женщин Баренц региона» [12, 17]. Результаты исследований продемонстрировали улучшение практики роддомов БДР по целому ряду показателей. В то же время, исследования показали, что получение медицинскими учреждениями статуса БДР не гарантирует того, что они и впредь будут поддерживать этот гуманистический стандарт. Для того чтобы принципы доброжелательного отношения к матери и ребенку претворялись в жизнь, необходима постоянная работа всех сотрудников медицинского учреждения.
Целью исследования являлось изучение оценки матерями медицинской помощи в роддомах, имеющих статус «Больница, доброжелательная к ребенку» и следующих современным принципам поддержки и охраны грудного вскармливания. Также была исследована динамика вскармливания грудью в тех в населенных пунктах, где есть родильные дома БДР.
Материалы и методыИсследования были проведены в 8 роддомах МО. В экспериментальную группу вошли 4 родильных дома, имевших статус БДР, в контрольную группу — 4 роддома, не имевших этого статуса (НБДР). Учреждения, согласившиеся принять участие в эксперименте и вошедшие в контрольную группу, были схожи с роддомами БДР по качеству оказываемой медицинской помощи и количеству родов.
Для того чтобы матери могли оценить качество оказываемой медицинской помощи, была составлена специальная анкета. Она состояла из 76 вопросов, которые можно разделить на 6 блоков:
- общие сведения о матери;
- антенатальная подготовка женщины к кормлению грудью;
- общие сведения о родах;
- грудное вскармливание;
- состояние здоровья матери и ребенка в родильном доме;
- отношение матерей к новой практике родильных домов, направленной на охрану и поддержку грудного вскармливания.
Матери самостоятельно оценивали состояние собственного здоровья и здоровья ребенка. Наличие у матерей депрессии оценивалось посредством шкалы депрессии — специального опросника, адаптированного Т. И. Балашовой. Этот опросник используется исследователями при массовой скрининг-диагностике состояний, близких к депрессии, и депрессивных состояний [5].
Порядок проведения опросаОпрос матерей проводился в течение 5 месяцев — с марта по июль 2004 года. Опросом женщин в роддоме занималась старшая акушерка. Во всех 8 учреждениях был проведен инструктаж старших акушерок о проведении опроса и подготовка их к помощи женщинам в заполнении анкеты в случае необходимости.
Проводился сплошной опрос женщин, выписывающихся из родильного дома. В каждом роддоме было роздано 100 анкет. В опросе не участвовали больные женщины или матери, чьи дети имели оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов и массу тела при рождении менее 2500 г. Матери самостоятельно заполняли анкеты, не указывая фамилии. Заполненную анкету каждая женщина помещала в конверт, который самостоятельно запечатывала и опускала в специальный ящик или отдавала акушерке. Фактом согласия женщины принять участие в опросе служило заполнение ею анкеты и возвращение заполненных листов. В роддомах БДР (экспериментальная группа) матери заполнили и возвратили 383 анкеты, в роддомах НБДР (контрольная группа) — 358.
В таблице 1 представлена общая характеристика роддомов: наличие статуса БДР; количество принимаемых родов каждый год; число опрошенных женщин.
Динамика вскармливания грудью оценивалась за период 1998-2003 гг. в населенных пунктах, где есть родильные дома со статусом БДР и нет таковых (экспериментальные и контрольные районы). В основу оценки были положены официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Официальная статистика по грудному вскармливанию Министерства здравоохранения и социального развития Российской ФедерацииСбор данных по грудному вскармливанию проводится в России ежегодно по специальной отчетной форме. Оценка производится ретроспективно среди детей, достигших возраста 1 год. Сбором информации занимаются детские поликлиники. Определяется доля детей, находившихся на грудном вскармливании до 3-6 месяцев (не более 6 месяцев) и до 6-12 месяцев, к общему числе детей, достигших в отчетном году возраста 1 год.
Данные опроса были проанализированы с использованием статистического пакета SPSS 10.0 [2]. Определялась нормальность распределения признака (тест Колмогорова-Смирнова); вычислялись статистические характеристики: средняя, медиана, стандартная ошибка средней и частоты распределения изучаемых признаков. Средние две независимые выборки сравнивались при помощи теста Стьюдента для двух независимых выборок.
Результаты исследования и их обсуждениеСущественного различия по общим характеристикам среди опрошенных родильниц из роддомов БДР и НБДР не было (таблица 2). Средний возраст женщин в экспериментальной и контрольной группах составлял 25,9 и 25,7 лет, соответственно (p>0,05). Высшее образование в обеих группах имели около трети опрошенных. Замужем были более 70,0% родильниц, в незарегистрированном браке состояли 16,0-18,0%, не были замужем — 8,0-9,0%. Впервые рожали свыше 60,0% опрошенных женщин. Среднее число детей в семьях женщин обеих групп составляло 1,4.
Среди матерей в контрольной группе был выше уровень дохода; доходы ниже прожиточного минимума на одного члена семьи имели 46,0% семей контрольной группы и 28,2% семей экспериментальной.
Существенных различий в числе рожденных девочек 46,0-48,0% и мальчиков 51,0-54,0% не выявлено. Все опрошенные за время пребывания в роддоме кормили детей грудью.
В таблице 3 приведены ответы по основным блокам вопросов женщин экспериментальной и контрольной групп. Не выявлено существенных различий среди обеих групп в постановке на учет по беременности в женской консультации (в среднем 10,0-11,0 недель), частоте проведения кесарева сечения (15,0-16,0% случаев), использовании медикаментозных методов обезболивания в родах (55,0-62,0% случаев).
Время пребывания в роддоме пары мать-ребенок оценено как примерно одинаковое в обеих группах и составляло 5,0 и 5,2 дня в экспериментальной и контрольной группах, соответственно (p>0,05).
Выявлены различия в деятельности, имеющей отношение к грудному вскармливанию в роддомах БДР и НБДР.
В экспериментальной группе больше женщин имели возможность пройти дородовую подготовку по грудному вскармливанию: в женской консультации 44,9 и 31,5% и в роддоме 35,8 и 10,4% женщин экспериментальной и контрольной групп, соответственно.
Сразу после рождения новорожденных выкладывали на живот матери чаще в роддомах БДР (в 73,4% случаев против 57,6%); осуществлялся кожный контакт ребенка с матерью на протяжении не менее получаса (в 34,0% случаев против 1,7%); мать и ребенок совместно находились в послеродовом отделении (в 93,4% случаев против 51,5%). Половина женщин из экспериментальной группы начинали кормить грудью в первые 2 часа после родов (медиана). Половина женщин из контрольной группы прикладывали младенца к груди спустя 12 часов после родов, а 25% — через 24 часа и позже.
Помощь в прикладывании ребенка к груди чаще оказывал персонал в роддомах БДР, чем в НБДР (в 93,0% случаев против 75,5%); в роддомах БДР новорожденные реже дополнительно докармливались и допаивались из бутылочки (в 7,4% случаев против 58,0%); реже использовались пустышки (в 4,0% случаев против 18,1%). Меньшее количество женщин в контрольной группе были информированы о том, что медицинский персонал докармливал и допаивал младенцев из пустышек (в 2,4% случаев против 24,8%) и бутылочек (в 3,7% случаев против 9,4%). Ответы женщин показали, что исключительно грудное вскармливание с рождения до выписки получали 32,6% новорожденных в НБДР и 88,9% — в БДР.
Родильницы в экспериментальной группе отмечали более раннее «прибытие молока» (на 2,9 против 3,2 суток; p<0,01); большее число женщин считали, что «ребенку хватает грудного молока» (74,0% против 50,3%); и меньше женщин не знали, «хватает ли грудного молока» (20,1% против 36,4%). Матери экспериментальной группы реже отмечали «проблемы со стороны молочных желез» (в 44,7% случаев против 57,8%); боль во время кормления (в 21,9% случаев против 32,0%) и нагрубание молочных желез (в 4,7% случаев против 11,0%). У одной женщины в контрольной группе развился мастит (0,3%), в экспериментальной группе женщин с маститом не было. Достоверных различий в частоте появления трещин среди родильниц экспериментальной и контрольной групп, вопреки ожиданиям, не выявлено (15,6 и 12,1% соответственно).
Возникновение трещин сосков обусловлено в первую очередь неправильной техникой прикладывания младенца к груди из-за неопытности матерей. Примерно равную частоту возникновения трещин у женщин из обеих групп можно объяснить тем, что матери экспериментальной группы кормят детей грудью более активно, а также дольше и чаще держат ребенка у груди из-за более раннего начала грудного вскармливания, совместного пребывания с ребенком и отсутствия докармливания младенца смесями. Все это в совокупности с неопытностью матерей может вызывать возникновение трещин в первое время. Можно с уверенностью сказать, что в случае квалифицированной помощи медицинского персонала эти проблемы могут быть решены в роддоме и уже не повторятся после выписки домой; о матерях на раздельном пребывании с ребенком этого сказать нельзя.
В обеих группах большинство опрошенных выразили желание продолжить грудное вскармливание после выписки: ответы «обязательно будут кормить грудью» дали 90,0-95,0%; «буду кормить, если получится» — 5,0-9,0%; только 0,8% (3 матери) из контрольной группы заявили о том, что планируют кормить ребенка смесями. Предполагаемая длительность грудного вскармливания составляла около 11-12 месяцев, среди женщин экспериментальной группы она была больше, чем в контрольной (12,3 месяцев против 11,4; p<0,05).
Исходя из ответов на вопросы анкеты, существенной разницы в состоянии здоровья женщин и детей в экспериментальной и контрольной группах выявлено не было. Свое здоровье и здоровье ребенка женщины оценивали как положительное в 90,0-94,0% случаев.
Различий в наличии депрессии у матерей экспериментальной и контрольной групп не выявлено: у 2,3% женщин отмечалась депрессия невротического или ситуативного характера и у 0,4-0,6% — субдепрессивное состояние.
Изменение массы тела младенца за время пребывания в роддоме является важным критерием оценки хорошего ухода и полноценного питания.
Среди новорожденных экспериментальной группы физиологическая потеря массы тела младенца к моменту выписки была достоверно ниже, она составляла в среднем −1,3% от массы тела при рождении против −3,0% среди новорожденных контрольной группы (p<0,001).
При оценке практики роддомов по поддержке грудного вскармливания матери в обеих группах наиболее важной назвали необходимость оказания помощи при кормлении (97,0-98,0% ответов). Большинство матерей из обеих групп осознают важность новой практики для успеха естественного вскармливания и здоровья матери и младенца. Однако в экспериментальной группе большее количество опрошенных оценили как «важно» и «очень важно» такие мероприятия, как раннее прикладывание ребенка к груди (в 94,0% случаев против 89,3%), совместное пребывание младенца и матери (в 95,3% случаев против 77,3%), кормление ребенка грудью по его требованию (в 95,3% случаев против 87,1%) и возможность самостоятельного ухаживать за младенцем (в 95,5% случаев против 82,5%).
Внедрение в роддомах Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» оказало положительное влияние на распространенность кормления грудью детей первого года жизни. За период 1999-2003 гг. в экспериментальных районах отмечалась положительная динамика грудного вскармливания. Распространенность кормления грудью возросла на 7,0% среди детей 3-6 месяцев (с 42,8 до 49,8%) и на 10,5% среди детей 6-12 месяцев (с 20,7 до 31,2%).
В контрольных районах грудное вскармливания повысилось незначительно: на 2,9% среди детей 3-6 месяцев (с 40,0 до 42,9%) и на 3,7% среди детей 6-12 месяцев (с 15,6 до 19,3%). На рисунке представлена динамика грудного вскармливания за 1999-2003 гг. в экспериментальных и контрольных районах.
ЗаключениеПроведение сравнительного анализа деятельности роддомов, имеющих статус «Больница, доброжелательная к ребенку» и не имеющих такового, проведенный на основе анкетирования матерей, позволяет сделать следующие выводы: новая практика положительно влияет на становление лактации у женщин, повышает уровень исключительно грудного вскармливания, подталкивает матерей к решению кормить ребенка грудью и др.
В случае разъяснительной работы и специальной дородовой подготовки в женских консультациях и роддомах женщины положительно относятся к совместному пребыванию ребенка и матери, кормлению младенца по его требованию и самостоятельному уходу за ребенком. Благодаря успешному началу кормления грудью в роддомах БДР растет распространенность грудного вскармливания среди детей первого года жизни.
Также необходимо отметить следующий положительный момент: в практику даже тех роддомов, которые не имеют статус БДР, внедряются некоторые элементы Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку»: например, дородовое обучение кормлению грудью, раннее прикладывание новорожденного к материнской груди, совместное пребывание ребенка и матери, кормление младенца грудью по его требованию, помощь женщинам в кормлении грудью и др.). При более полном и доскональном выполнении принципов Инициативы и необходимой подготовке медицинского персонала этим медицинским учреждениям также может быть присвоено звания БДР. В то же время роддомам, которые уже имеют статус БДР, нужно следить за более тщательным выполнением всех 10 принципов БДР. С 2003 года родовспомогательные учреждения в Российской Федерации проходят переаттестацию для подтверждения статуса БДР в соответствии с требованиями ВОЗ и Детского фонда ООН [20]. Это должно способствовать соблюдению принципов Инициативы и поддержанию устойчивого результата.
Также необходимо отметить, что в некоторых экспериментальных районах имели место относительно невысокие показатели кормления грудью. По данным 2003 года, в этих районах лишь около 30,0% детей в возрасте 6-12 месяцев получали материнское молоко. Можно предположить, что для достижения лучшего результата необходимо продолжать поддержку грудного вскармливания, начатую в родильном доме, на уровне детской поликлиники.
Л.В. Абольян, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова
ПриложенияРЕЗЮМЕ
Практика поддержки и охраны вскармливания в роддомах и акушерских стационарах, обладающих статусом «Больница, доброжелательная к ребенку», и не имеющих такового
Л.В. АБОЛЬЯН, Н.З. ЗУБКОВА, Е.И. БАРТЕНЕВА, Л.В. КАЗАКОВА, В.Н. ЧАЙНОВА
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова
Сравнительный анализ деятельности роддомов, имеющих статус «Больница, доброжелательная к ребенку» и не имеющих такового, был проведен на основе анкетирования матерей на момент выписки. Участниками исследования стали 8 родильных домов МО, всего была опрошена 741 родильница (383 женщин в экспериментальной группе и 358 — в контрольной). Влияние новой практики роддомов на становление лактации у родильниц, повышение уровня исключительно грудного вскармливания, решение матери кормить грудью и др. оценено как положительное.
В случае разъяснительной работы и специальной дородовой подготовки в женских консультациях и роддомах женщины положительно относятся к совместному пребыванию ребенка и матери, кормлению младенца по его требованию и самостоятельному уходу за ребенком. Благодаря успешному началу кормления грудью в роддомах БДР растет распространенность грудного вскармливания среди детей первого года жизни.
Таблица 1
Общая характеристика родильных домов
Общее число родов за 2003 год Статус БДР Число опрошенных матерей Родильный дом №1 1450БДР с 1996 98Родильный дом №21887БДР с 2001 93Родильный дом №3504БДР с 2001 98Родильный дом №41822БДР с 2002 94Всего5663 383 Родильный дом №5958НБДР96Родильный дом №61056НБДР92Родильный дом №71277НБДР92Родильный дом №82726НБДР78Всего6017 358Таблица 2
Динамика грудного вскармливания в экспериментальных (1) и контрольных районах (2) Московской области за 1999-2003 гг. (%)
Научно-практический центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Литература- Абольян Л.В., Кучеренко В.З., Гурьянова В.Ф., Бердикова Т.К., Дакинова Л.Н., Мустафин Р.М., Огрызко Е.В., Каплина В.И., Загинайко А.С., Горожанина Т.Д., Денисова Р.А., Киселева М.И., Козина В.Н. Динамика грудного вскармливания и заболеваемость детей первого года жизни в ЛПУ, внедряющих современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания. Проблемы управления здравоохранением 2005; 3 (22): 77-84.
- Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей М- СПб-Киев: DiaSoft 2002; 608 с.
- Вартапетова Н.В., Романчук Л.И., Шмарова Л.М., Потемкина Р.А., Усова Е.В. Инициатива ЮНИСЕФ и ВОЗ: «Больницы, доброжелательные к ребенку». Возможности реализации в России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1998; 1: 24-29.
- Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. Пер. с англ. ВОЗ 2003; 34 с.
- Карелина А.А. Психологические тесты. М 2002; том 1, 323 с.
- Конь И.Я., Попович М.В., Фатеева Е.М., Шилина Н.М., Коновалова Л.С., Воробьева Л.Ш. Сравнительное изучение эффективности свободного режима грудного вскармливания и вскармливания по часам. Российский педиатрический журнал 1999; 4: 19-22.
- Корсунский А.А., Абольян Л.В. Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: стратегия развития в Российской Федерации. Вопросы детской диетологии 2003; 1 (1): 16-17.
- Корсунский А.А., Абольян Л.В. Поддержка грудного вскармливания в России: достижения и проблемы. Вопросы детской диетологии 2004; 3 (2): 5-8.
- Попович М.В. Состояние лактации при различных режимах кормления новорожденных и грудных детей: Автореф. дисс. канд. М 1999; 22 с.
- Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб». Пер. с англ. ВОЗ 1989; 32 с.
- Фатеева Е.М., Прошин В.А. Поощрение и поддержка грудного скармливания в Москве. Российский педиатрический журнал 2000; 3: 34-37.
- Хейберг Э., Кондакова Н.И., Динекина Т.Я., Кабаков В.Л., Скурвейт С. Голоса женщин в Баренц регионе. Отчет по проекту «Родовспоможение, доброжелательное к семье в рамках программы здравоохранения Баренц региона 1999-2003». Осло: Норвежский институт общественного здравоохранения 2004; 134 с.
- Braun M.L.G., Giugliani E.R.J., Soares M.E.M., Giugliani C., de Oliveira A.P., Danelon C.M.M. Evaluation on the Impact of the Baby-Friendly Hospital Initiative on Rates of Breastfeeding. Am J Public Health. 2003; 93: 1277-1279.
- Broadfoot M. et al. The baby friendly hospital initiative and breastfeeding rates in Scotland. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005: F114-116.
- Cattaneo A., Buzzetti R. Effect on rates of breastfeeding of breast feeding of training for the Baby Friendly Hospital Initiative. BMJ 2001; 323: 1358-1362.
- Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. WHO 1998; 111 p.
- Helsing E., Chalmers B.E., Dinekina T.Y., Kondakova N.I. Breastfeeding, baby friendliness and birth in transition in North Western Russia: a study of women’s perceptions of the care they receive when giving birth in six maternity homes in the cities of Archangelsk and Murmansk, 1999. Acta Paediatrica 2002; 91: 578-583.
- Infant and young child feeding: a tool for assessing national practices, policies and programmes. WHO 2003; 143 p.
- Kramer M.S., Chalmers B., Hodnett E.D. et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. J Am Med Assoc 2001; 285 (4): 413-420.
- The baby friendly hospital initiative. Monitoring and reassessment: tools to sustain progress. WHO 1999; 181 p.