Здравствуйте, я пишу дипломную работу по теме методы ВРТ и мне не хватает 30 анкет для проведения исследования. Очень прошу заполнить анкету и прислать мне на почту olesjaspb@rambler.ru. Результаты моего исследования могу потом поместить здесь. На заполнение анкеты понадобиться примерно 15 минут: там где есть варианты ответов, там просто нужно подчеркнуть, а пустые графы нужно кратко заполнить. За ранее благодарна Всем кто откликнеться на мою просьбу!
Анкета
1. Возраст Ваш/ Вашего партнера
2. Адрес (страна, город)
3. Семейное положение: брак I , II, друг
зарегистрирован, не зарегистрирован
4. Образование: среднее, среднее специальное, неполное высшее, высшее
5. Социальный статус ваш/вашего партнера: студент, рабочий, служащий, другое
6. Вредные профессиональные факторы (стресс, повышенная запыленность или загазованность, шум, вибрации, пониженные или повышенные температуры, электромагнитное или ионизирующее излучение, химические вещества, биологические вещества и т.д.)
у Вас
у Вашего партнера:
7. Курите ли Вы? да нет
а) сколько сигарет в день
б) стаж курения
7а. Курит ли Ваш партнер? да нет
а) сколько сигарет в день
б) стаж курения
8. Как часто Вы употребляете алкоголь?
никогда, редко, 1 раз в месяц, более 5 раз в месяц, ежедневно
8а. Как часто употребляет алкоголь Ваш партнер?
никогда, редко, 1 раз в месяц, более 5 раз в месяц, ежедневно
9. Употребляли ли вы когда-нибудь наркотики ? да нет
10. Использовали ли Вы когда-нибудь данные контрацептивы?
гормональные, инъекционные импланты длительного действия, ВМС
11. В течение какого времени Вы их использовали?
12. ИПП: хламидии, микоплазма, уреоплазма, папиломовирусная инфекция,
генетальный герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ
13. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, заболевания надпочечников, заболевания щитовидной железы, заболевания гипофиза, болезни печени, болезни почек, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы)?
14.Сопутствующие заболевания Вашего партнера(сахарный диабет, заболевания надпочечников, заболевания щитовидной железы, заболевания гипофиза, болезни печени, болезни почек, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы)?
15. Были ли у Вас беременности? да нет
16. Исходы предыдущих беременностей (дата, исход)?
16а. Причины прерывания беременности:
сделала ошибку, несвоевременно, медицинские показания, другое
17. Длительность бесплодия:
18. Причины бесплодия ( если известны):
женский фактор, мужской фактор, сочетанное, неизвестны
19. Показания для методов ВРТ( диагноз):
20. Сколько попыток и какие методы ВРТ использовались, результат?
20а. Какие препараты применялись в протоколах?
21. Была ли гиперстимуляция и какой степени?
22. Если были неудачные попытки - какие дополнительные обследования и анализы назначались?
23. Чем Вы руководствовались при выборе центра по лечению бесплодия?
реклама, отзывы в интернете, отзывы знакомых, рекомендации других врачей, другое
24. Что для Вас важно при выборе центра по лечению бесплодия?
известность и репутация врача, стоимость процедур и лекарств, географическое местоположение центра , известность самого центра, другое
25. Получали ли вы квоты на ЭКО за счет бюджета?
да, нет, стою в очереди, лучше заплачу, а что такое квота?
улетала анкетка моя.
