Кто брал выписки у врачей на квоту, подскажите, плиз.....

девочки, привет! вот какая выписка у нас в нижнем!Приложение 6к приказу МЗ НОот 21.02.2014 № 409 ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № (ф. 027/у) Нижний Новгород Адрес учреждения: Телефон: Е-mail: Ф.И.О.: Дата рождения:Место жительства: Тел: Пациентка ______________ направляется в _____________________(название медицинского учреждения, юр.лица, где будет проводиться ЭКО) дляпроведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета / средств ОМС (выбрать нужное)Жалобы: Аллергологический анамнез :Гемотрансфузий: Наследственный анамнез: Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. Перенесенные болезни: Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: Перенесенные женские заболевания при половой жизни: Менструальная функция: Половая функция :Предохраняет ли себя от беременности: Репродуктивная функция: А-, Р-, В- Год Беременность Особенности течения Гинекологические заболевания и перенесенные операции:Гистеросальпингография: Год Операция, показания Объем операции Попытка ЭКО и ПЭ — дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку). Данные обследования Дата анализа (давность 3-6 мес) Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана ВИЧ отр. Сифилис отр. отр. отр. Гепатит В отр. Гепатит С отр. 2. Группа крови резус фактор – дата анализа3. Клинический анализ крови – дата анализа. (давность 3-6 мес) Показатель значение норма, единицы измерения Гемоглобин Эритроциты Цветной показатель Гематокрит Ретикулоциты Тромбоциты СОЭ Лейкоциты · Базофилы · эозинофилы · миелоциты · метамиелоциты · палочкоядерные · сегментоядерные · лимфоциты · моноциты 4. Общий анализ мочи - дата анализа. (давность 3-6 мес)5. Биохимический анализ крови дата анализа. (давность 3-6 мес) Показатель значение норма, единицы измерения Глюкоза общий белок общий билирубин Креатинин холестерин Мочевина АСТ АЛТ 6. Коагулограмма — дата анализа. (давность 3-6 мес) Показатель значение норма, единицы измерения МНО Протромбиновый индекс Фибриноген Тромбиновое время АЧТВ Антитромбин III Д-димеры 7. Гормональное обследование: дата анализа (давность 3-6 мес), соблюдать цикличность сдачи, сдавать в одном цикле Гормоны показатели норма, единицы измерения ФСГ – 3-5день ЛГ – 3-5 день Е2 – 3-5 день Пролактин Кортизол Тестостерон ДГЭА Прогестерон – 17-21 д.м.ц. Т4 ТТГ Антитеда к тиреопероксидазе АМГ 8. Анализ на ЗППП: (давность макс. 6 мес), указать дату. Инфекция Результат Mycoplasma hominis — посев Ureaplasma urealyticum — посев Chlamydia trachomatis — ПЦР Mycoplasma genitalium -ПЦР ВПЧ 16 и 18 типа — ПЦР 9. Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности, дата анализа. (давность 3-6 мес) Инфекции Ig M IgG, единицы измерения ЦМВИ отр ВПГ 1 и 2 типа отр Краснуха отр токсоплазмоз отр 10. Мазок на флору – дата анализа. (давность 3-6 мес) U C Лейкоциты Пл. эпителий Гонококки нейс. Трихомонады Флора 11. Мазок на онкоцитологию – дата анализа. (давность 3-6 мес)12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла (давность – 3 мес, весь текст исследования, не только заключение. Подробное описание состояния эндометрия, фолликулярного запаса).13. Оценка проходимости труб при их наличии – ХСС при лапароскопии или гистеросальпингография.14. ЭКГ дата анализа. (давность 3-6 мес)15. ФЛГ дата исследования. (давность макс. 1 год), указать дату.16. Консультация терапевта: оценить отсутствие противопоказаний к проведению программы ЭКО, вынашиванию беременности.( дата консультации, давность 3-6 мес)17. УЗИ молочных желез - (давность 3-6 мес), указать дату, заключение, при наличии изменений – консультация маммолога о отсутствии противопоказаний к программе ЭКО18. УЗИ щитовидной железы - (давность 3-6 мес), указать дату, заключение, при наличии изменений — консультация эндокринолога (оценка отсутствия противопоказаний к ЭКО, беременности) При возрасте женщины более 35 лет, наличии семейных генетических заболеваний, невынашивании беременности в анамнезе без исключения причины, первичной аменорее – консультация генетика, кариотипирование. Муж: Ф.И.О., возрастдата анализа. (давность 3-6 мес) Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана ВИЧ отр. Сифилис отр. отр. отр. Гепатит В отр. Гепатит С отр. дата анализа (давность 3-6 мес) Спермограмма Дата: анализа Параметры Норма ВОЗ Параметры Норма ВОЗ Воздержание 3-7 дней Кол-во сперматозоидов в 1 мл > 20 млн/мл Время разжижения < 60 мин Кол-во сперматозоид. в эякуляте > 40 млн/мл Обьем эякулята 2-4 мл Подвижных > 50% Вязкость N Из них: быстрых прогрессивных «а» > 25 % Цвет серо-молоч. средних «в» РН 7,2-7,8 медленных «с» Агглютинация нет неподвижных < 50 % Лейкоциты < 1 млн/мл Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а» Спермоцитограмма Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %) Сперматозоиды с патологической морфологией 1. головки сперматиды 2. шейки Особенности: 3. хвоста 4. смешанного типа . Анализ на ЗППП мужа: дата анализа (давность 3-6 мес) Инфекция результат Trichomonas vaginalis — ПЦР Neisseria gonorreae — ПЦР Mycoplasma hominis — посев Ureaplasma urealyticum — посев Chlamydia trachomatis — ПЦР Mycoplasma genitalium -ПЦР Заключение андролога: Диагноз: Леч. врач ____________________________________________ Зав. отделением _____________________________________Председатель ВК ___________________________Печать лечебного учрежденияДата «_____»________________20 г.

11.12.2014

Ответить